Klistrelapp

Vekt:

Høyde:

Kroppsoverflate:

Akutt lymfatisk leukemi. Kondisjonering før SCT til barn > 4 år (pga TBI).

• Protokollnavn: ALL SCT PED FORUM protokoll
• EudraCT number: 2012-003032-22.
• Hovedutprøver: Jochen Büchner (jocbuc@ous-hf.no)

Til pasienter som behandles uten å være inkludert i ALL SCTped 2012 FORUM- studien: fjern studiemerkingen på kuren i Cytodose ved rekvirering. Dette gjøres ved å klikke på det grønne studie-ikonet i første fane (Generelt) og markere Nei på Studie. Det må også skrives en kommentar til apoteket om at kuren brukes utenfor studien (gjøres under fanen Bestilling).  

Kryss av hvilken kurdefinisjon pasienten følger:

☐ Ped SCTx 004a brukes ved forlikelig søskendonor (MSD). ATG og post-tx metotreksat gis ikke ved søskendonor.

☐ Ped SCTx 004b brukes ved forlikelig søskendonor (MSD) og er samme kur som 004a, men med ufortynnet etoposid istedenfor etoposidfosfat. Brukes altså kun dersom mangel på etoposidfosfat! ATG og post-tx metotreksat gis ikke ved søskendonor.

☐ Ped SCTx 005a brukes ved ubeslektet donor (MUD) eller forlikelig familiedonor (MFD). Kuren inneholder ATG og post-tx metotreksat.

☐ Ped SCTx 005b brukes ved ubeslektet donor (MUD) eller forlikelig familiedonor (MFD) og er samme kur som 005a, men med ufortynnet etoposid istedenfor etoposidfosfat. Brukes altså kun dersom mangel på etoposidfosfat! Kuren inneholder ATG og post-tx metotreksat.

(kryss av om pasienten skal ha etoposid/etoposidfosfat, ATG og/eller mtx/kalsiumfolinat)

*) NB! Maksdose Etoposidfosfat/ufortynnet Etoposid er 1800 mg/m² og 3600 mg totalt.
I Cytodose er det kun mulig å legge inn én maksdose, her 3600 mg. Vær derfor spesielt obs på dette ved bestilling av denne kuren.

For denne pasienten er 1800 mg/m²= _______________ mg   Sign. lege: ____________________________

Sjekk at dosen Etoposidfosfat/ufortynnet Etoposid beregnet i Cytodose (60 mg/kg) ikke overstiger 1800 mg/m². Dersom den gjør det, må dosen i Cytodose reduseres manuelt!

**) Viktig: mtx-dosene skal IKKE ordineres i MetaVision, kun legges inn som X-legemiddel! Hver metotreksatdose må vurderes separat. Gis vanligvis ikke ved svært uttalt mukositt, økende nyresvikt (kreat. > 1,5 x øvre normalområdet (ULN)), økende leversvikt (bilirubin > 3 x øvre normalområdet (ULN)) eller ved ødem, ascites eller pleuraeksudat med vektøkning. Konferer ev. SCT-lege.

***) Kalsiumfolinat er knyttet til metotreksat gitt dagen før, må ordineres i MetaVision

Se også prosedyre i eHåndbok Allogen stamcelletransplantasjon, innleggelse av pasient

Vekt, lengde, temp, BT, puls, SpO₂ Rtg. thorax hvis ikke tatt i løpet av de siste 2 ukene før innleggelse

Blodprøver:

Innleggelse-SCT i DIPS (pakke)

Pretransfusjonsprøve

Kimerisme: blodprøve til Avd. for rettmedisinske fag (rekvisisjon: "Referanseprøver før benmargstransplantasjon”)

Daglig vekt frem til dag -2, deretter vekt x 2 daglig.

legges inn i Metavision, «plan og mål»

Daglig: Hb, hvite m/ diff, trc, Na, K, fosfat, Ca, Mg, kreatinin, CRP, bili, urat

Mandag og torsdag i tillegg: ASAT, ALAT; ev. pretransfusjonsprøve.

CMV-/EBV-/AdV-PCR og galaktomannan kun dersom spesifikk indikasjon.

Egne blodprøver fra dag 0, se ehåndboksprosedyre (Allogen stamcelletransplantasjon, faste prøver (gjeldende fra dag 0)).

Ordineres i Metavision:

Ved benmargsregenerasjon (leukocytter > 1,0) eller senest dag +28: Gjenoppta trimetoprim-sulfa som PCP-profylakse 2 dager/uke. Fortsettes til ca. 4 uker etter at ciklosporin er seponert

Regimet har høy emetogenisitet.

Kvalmeregime ved denne kuren er:

• Palonosetron dag -6, dag -3, dag 0, evt. også videre hver 3. dag ved behov
  • Dose: 20 µg/kg iv (maks dose 250 µg)
• Aprepitant dag -3 (før etoposid), dag -2 og dag -1
  • Dose: 3 mg/kg po første dag (maks dose 125 mg), deretter 2 mg/kg andre og tredje dag (maks dose 80 mg).
  • Ved uttalt kvalme ifm TBI, kan man starte aprepitant tidligere enn dag -3 og gi i flere dager på rad enn 3
• Suppler eventuelt med deksametason i dose 2 mg/m² x 2 po/iv ved behov

Diazepam kan vurderes som beroligende før TBI, evt tillegg til annen kvalmebehandling senere i kondisjoneringen.

Ved gjennombruddskvalme kan olanzapin vurderes (dosering 0,14 mg/kg x 1 po). Brukes ofte til voksne, men foreløpig ikke standard til barn.

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

Ordineres i Metavision

Ciklosporin A (Sandimmun):

Starter på dag -1: Ciklosporin 1,5 mg/kg iv = __________mg som 2 timers infusjon morgen og kveld (kl. 09 og 21). Doseres etter serumkonsentrasjon fra dag +3.

Overgang til peroral dosering så snart pasienten er i stand til å ta det.

Ønsket Ciklosporin serumkonsentrasjon (forutsatt ingen GvHD-tegn):

Dag 0 frem til dag +30: 110-130; deretter 80-110.

Fast nedtrapping fra dag +60 (søskendonor) eller dag +100 (ikke-søskendonor) med 20 % pr. uke

Dag -6 tom -4: Ingen spesiell hydrering under strålebehandlingen, men obs. ernæring. Vurder sonde og/eller TPN.

Dag -3: Glukose 50 mg/mL tilsatt NaCl 70 mmol og KCl 20 mmol/1000 mL startes en time før etoposidfosfat. Gi 3000 mL/m²/24 timer, dvs. 125 mL/m²/time. Avsluttes 24 timer etter avsluttet etoposidfosfat.

Etoposidfosfat gis i separat lumen parallelt med hydreringen. Infusjonshastigheten for hydreringen reduseres (eventuelt stoppes helt) slik at samlet infusjonshastighet holdes uendret

Dersom det gis ufortynnet etoposid, se §) til slutt i dokumentet vedrørende hydrering

Fra dag -2 vanlig vedlikeholdsbehov, ordineres i MetaVision om nødvendig

Ved tegn på væskeretensjon (for eksempel vektøkning > 3-5 % ila 24 timer), gi furosemid 0,5 mg/kg iv
(ordineres «ved behov» i MetaVision ved oppstart av forbehandlingen).

NB! Egen hydreringsprosedyre for dag 0 ved AB0-uforlikelighet.

(og ufortynnet etoposid, se § nederst)

Husk anafylaksiberedskap:
Adrenalin1 mg/ml, 0,1 mg/10 kg im, maks 0,5 mg

Hydrokortison 4 mg/kg iv

eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)

eHåndbok - ATG/Campath (seroterapi) (ous-hf.no)

Pasient får ATG: ☐ja ☐nei

Før ATG:

Blodprøver tas kl. 06. Ved trombocytter < 30: Gi trombocyttkonsentrat før ATG

ATG må infunderes gjennom et 0,2 µm filter i CVK.

ATG kan ikke infunderes samtidig med blodprodukter

Premedikasjon før ATG (gis 30 min. før start av ATG): Ordineres i Metavision.

Metylprednisolon 2 mg/kg iv før 1. ATG, 1 mg/kg iv før 2. og 3. dose

Deksklorfeniramin 0,05 mg/kg iv (maks dose 2,0 mg)

Paracetamol 15 mg/kg po/iv

Anafylaksiberedskap ved ATG (gjøres klar før ATG-infusjonen. Ved oppstart må lege være tilgjengelig):

Adrenalin1 mg/mL, 0,1 mg/10 kg im, maks 0,5 mg

Hydrokortison 4 mg/kg iv

eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)

Standard infusjonstid for ATG er 4 timer

Trombocyttkontroll 2 timer etter avsluttet ATG-infusjon

Obs. risiko for væskeretensjon ved ATG

Finn riktig e-håndboksprosedyre avhengig av om pasienten skal ha ferske eller kryopreserverte stamceller:

Infusjon av ferske allogene stamceller fra benmarg eller perifert blod

Reinfusjon av kryopresserverte stamceller

Dato (dag 0) = _________________

Anafylaksiberedskap (gjøres klar før infusjon):

• Adrenalin 1 mg/mL, 0,1 mg/10 kg im
• Hydrokortison 4 mg/kg iv
• eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)

Husk: egen ehåndboksprosedyre ved AB0-uforlikelighet (Tiltak ved ABO-uforlikelighet mellom giver og mottager ved allogen stamcelletransplantasjon).

AB0-uforlikelighet: ☐ja ☐nei

• Alle blodprodukter skal være bestrålte fra 1 måned før SCT til minst 1 år etter transplantasjonen. Lenger ved kronisk GvHD og minst så lenge pasienten står på immunsuppressiv behandling. Husk at pasienter som har fått ATG skal ha bestrålte blodprodukter livet ut. eHåndbok - Hemoterapi ved stamcelletransplantasjon /HMAS og annen celleterapi (ous-hf.no)
• Transfusjonsgrenser: trombocytter < 20, Hb < 8,0 (ev. høyere ved blødninger, infeksjoner etc.)
• Streng isolasjon frem til leukocytter ≥ 1,0 i 3 dager og samtidig nøytrofile ≥ 0,3 i 3 dager
• Immunglobuliner måles ukentlig. Ved IgG < 4,0: gi IVIG 0,3-0,5 g/kg
• Obs PCP-profylakse etter stamcelletransplantasjon – se Trimetoprim-sulfa i støttemedikasjon. Opprettholdes til 4 uker etter seponering av ciklosporin.

• BM-kontroll iht studieprotokollen dag +28, dag +60, og etter 3, 6, 9, 12, 15 og 18 mnd.
  
• Kimerismeprøve i blod dag +28 (separert kimerisme), deretter hver annen uke til dag +100 (vanligvis useparert), deretter månedlig frem til dag +360. Senere ved behov
  

Ekstravasasjon

Etoposid er vevsirriterende, ikke vevstoksisk. Ved eventuell ekstravasering: Svak oppvarming, ikke avkjøling.

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Utskillelse

Vesentlig renal

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Bivirkninger

Anafylaktiske reaksjoner av ATG, se ovenfor.

Slimhinneskade. Appetittløshet og diaré.

1. Prehydrering med glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 70 mmol og KCl 20 mmol/liter, 3000 ml/m2/24 timer = ________ml/t, gis i minst 2 timer før start av etoposid
2. Premedikasjon med deksklorfeniramin (0,05 mg/kg iv, maks 2 mg) og metylprednisolon (1 mg/kg) ca. 15 minutter før etoposid. Doseres i MetaVision.
3. Beregnet totalmengde etoposid kommer fra apoteket i sprøyter til sprøytepumpe (50 ml), ufortynnet (dvs. i en konsentrasjon på 20 mg/ml)
4. Infusjon med ufortynnet etoposid skal gå parallelt med NaCl i samme løp i CVK. Koblingene skal være som følger: 0.22 µm in-line filter innerst mot pasienten. Utenfor dette skal det være treveiskran uten forlengelse, tilkoblet sprøytesett med ufortynnet etoposid på den ene siden og infusjonssett med NaCl 9 mg/ml på den andre siden.
5. Infusjon med ufortynnet etoposid gis over 4 timer iv i den ene koblingen; parallelt og samtidig gis 200 ml/m2/t =__________ml/t NaCl 9 mg/ml via den andre koblingen. NB: Det må ikke gis andre iv væsker samtidig, heller ikke i det andre CVK-løpet!
6. Vær oppmerksom på at det er høy risiko for utfellinger!
7. Etter avsluttet infusjon med etoposid/NaCl 9 mg/ml byttes sett; deretter gis hydrering med glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 70 mmol og KCl 20 mmol/liter, 3000 ml/m2/24 timer = ________ml/t, i totalt 24 timer etter avsluttet etoposidinfusjon

Støttearket er fylt ut av:

___________________________________________________________________________________________________

Dato             Legesignatur

Støttearket er kontrollert av:

___________________________________________________________________________________________________

Dato             Legesignatur

Antihuman thymocytt-kaninimmunglobulin (ATG kanin - Grafalon)

Etoposid  

Etoposidfosfat

Metotreksat