Høydosebehandling med stamcellestøtte (HMAS) for pasienter med CNS-svulst behandlet etter HIT-MED Guidance protokollen. 
Dette er høydosekur nr. 1

På grunn av høy dose etoposid skal bare kuren med etoposidfosfat (ped CNS 050b) brukes.

Kuren som inneholder etoposid er gjort utilgjengelige så lenge etoposidfosfat finnes.

NB! Kuren starter med kontinuerlig hydrering på kveld dag -9 (tilsvarer dag 1 i Cytodose), cytostatika startes på dag -8 (tilsvarer dag 2 i Cytodose).

Etoposidfosfat-infusjonen skal startes 6 timer etter start karboplatin

NB! Intraventrikulær mtx dag -8 tom dag -5 bestilles separat. Bruk ped cns 078a, som inneholder i.vtr. mtx i 4 dager. Ped cns 078a har dosestige med 1 mg mtx for barn < 6 mnd og 2 mg mtx for barn > 6 mnd. Ved HMAS skal alle barna ha 2 mg mtx i.vtr., men det er svært usannsynlig at disse barna er < 6 mnd, så vi har derfor ikke laget en egen kurdefinisjon som kun inneholder 2 mg mtx i.vtr.

*) Prosedyren for intraventrikulær instillasjon av metotreksat kommer til slutt i dette dokumentet

Leukocytter > 2,0 x 10⁹/L, nøytrofile > 0,5 x 10⁹/L og trombocytter > 50 x 10⁹/L.
Kreatinin clearance ≥ 50 mL/min/1,73 m². Normal leverfunksjon.
God generell klinisk tilstand uten organdysfunksjon. Ingen mukositt.

Se protokoll side 79 (HIT-MED Guidance versjon 5.1).

Blodprøver inkludert elektrolytter med Ca, fosfat og Mg. Det er også anbefalt rtg. thorax, spirometri, kardiologisk vurdering. For øvrig etter individuell vurdering.

Ingen bortsett fra antiemetika.

Før reinfusjon av stamceller: Se eget avsnitt nedenfor.

Sterk emetogenisitet. Individuell kvalmebehandling

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

Det må forordnes infeksjonsprofylakse og G-CSF; følg retningslinjer i eHåndbok - HMAS - retningslinje (ous-hf.no)

• Prehydrering starter dag -9: Glukose 50 mg/mL tilsatt NaCl 70 mmol, KCl 20 mmol og MgSO₄ 4 mmol/1000 mL, 125 mL/m²/time (tilsvarer 3000 mL/m²/døgn)
• Parallellhydrering: 2800 mL/m²/døgn. Glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 70 mmol, KCl 20 mmol og MgSO₄ 4 mmol/1000 mL, 117 mL/m²/time
• Posthydrering: Samme væskesammensetning, hastigheten økes til 125 mL/m²/time når etoposidinfusjonen er avsluttet, 6 timer etter karboplatin
• Posthydreringen avsluttes på dag -3, 24 timer etter avsluttet karboplatininfusjon
• Før nøyaktig væskeregnskap. Ved tegn på væskeretensjon: Gi eventuelt mannitol 15% (150 mg/mL ) iv, dose 50 mL/m².

• Alle blodprodukter skal være bestrålte i minimum 7 dager, helst 14 dager, før aferese. Det skal også gis bestrålte blodprodukter fra oppstart HMAS t.o.m. 3 måneder etter stamcelleoverføringen (6 måneder dersom det ble benyttet TBI). Dette gjelder dersom ikke diagnose eller tidligere behandling tilsier at pasienten skal ha bestrålte blodprodukter livet ut. eHåndbok - Hemoterapi ved stamcelletransplantasjon /HMAS og annen celleterapi (ous-hf.no)
• Anafylaksiberedskap ved etoposid/etoposidfosfat: Adrenalin 1 mg/ml (0,1 mg/10 kg, maks 0,5 mg) im og hydrokortison (SoluCortef®), oftest 50-100 mg iv, samt deksklorfeniramin, se eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)
• Obs. ernæring – sondeernæring eller TPN kan bli nødvendig etter avsluttet hydrering

For klargjøring og reinfusjon av stamcelleproduktet: Se  eHåndbok - Reinfusjon av kryopresserverte stamceller (ous-hf.no)

Anafylaksiberedskap: Adrenalin 1 mg/ml, 0,1 mg/10 kg (maks 0,5 mg) im og SoluCortef etter individuell dosering, vanligvis 50-100 mg iv

Pasienten skal være godt hydrert (minimun basalbehov) første døgnet etter reinfusjon av stamcellene

Høydosekur nr. 2 (syklofosfamid / tiotepa / it mtx) kan gis etter komplett benmargsregenerasjon, ikke tidligere enn dag +28 etter reinfusjon av stamceller.

Etter protokoll

Individuell vurdering

Både etoposid og karboplatin er vevsirriterende, ikke vevstoksiske.

Cytostatika - tiltak ved ekstravasasjon

Etoposid: dels i urinen, dels fecalt
Karboplatin: vesentlig renal.

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Etoposid kan gi anafylaktoid reaksjon. Reaksjon inntreffer som regel innen de første 10 minuttene av første infusjon.

Benmargshemming. Håravfall.

Karboplatin er mindre nyretoksisk enn cisplatin, men nyrefunksjonen må monitoreres nøye pga. svært høye doser. Svært benmargstoksisk. Håravfall.

Anafylaktiske reaksjoner kan forekomme. Risikoen for reaksjoner øker ved gjentatt eksponering, særlig fra seks kurer og utover

Karboplatin

Metotreksat   

Aller først: Sjekk at det er riktig medikament til riktig pasient i sprøyten. Det er aldri lov å ha andre cytostatika til stede i rommet, helst ikke andre medikamenter i sprøyte i det hele tatt.

Metotreksat er gult!

Forutsetninger for intraventrikulær instillasjon:

1. Ingen CNS-infeksjon
2. Trombocytter ≥ 30 x 10⁹/L
3. Ingen sirkulasjonsforstyrrelse av spinalvæske
4. MTX-konsentrasjon i spinalvæsken < 5 µmol/L
5. Ved CNS-shunt: avklar om MTX likevel skal settes
6. Spinalprotein < 0,8 g/L

Forbehandling:

1. Pumpe kammeret 6 ganger
2. Vaske sterilt
3. Finne frem utstyr: tynn nål (f.eks. butterfly 25 G), tupfer, plaster etc .

Etterbehandling: Pumpe kammeret 6 ganger

Gjennomføring dag 1-4:

NB! Det er anbefalt å fortynne Mtx til totalt 2 mL ved å aspirere cerebrospinalvæske inn i sprøyta med Mtx før denne injiseres. Intratekal Mtx kommer imidlertid som regel i 1 mL sprøyte. Man må derfor fortynne Mtx så mye som mulig før den injiseres. Deretter stenges treveiskranen inn mot Ommaya, og cerebrospinalvæske aspireres fra «skyll-sprøyta» inn i Mtx-sprøyta, slik at man får gitt alt av medikamentet.

Dag 1:

1. Aspirer 2-4 mL (alltid 4 mL ved Ommaya-reservoar) spinalvæske (brukes til etterskylling av reservoaret)
2. Aspirer totalt 3-4 mL spinalvæske til protein, celletelling og cytologi
3. Injiser MTX
4. Etterskyll med spinalvæske (se punkt 1)

Dag 2 – 2 punksjoner:

Første punksjon gjøres ca 20-24 timer etter punksjon dag 1:

1. Aspirer 2-4 mL (alltid 4 mL ved Ommaya-reservoar) spinalvæske (brukes til etterskylling av reservoaret)
2. Aspirer totalt 2 mL spinalvæske til MTX-konsentrasjon og protein, analyseres som CITO
3. Etterskyll med spinalvæske (se punkt 1)

Dersom MTX-kons. er < 5 µmol/L og spinalprotein er < 0,8 g/L utføres punksjon nr. 2

Andre punksjon:

1. Aspirer 2-4 mL (alltid 4 mL ved Ommaya-reservoar) spinalvæske (brukes til etterskylling av reservoaret)
2. Injiser MTX
3. Etterskyll med spinalvæske (se punkt 1)

Dag 3 og 4 (dersom MTX-kons. dag 2 < 5 µmol/L):

1. Aspirer 2-4 mL (alltid 4 ml ved Ommaya-reservoar) spinalvæske (brukes til etterskylling av reservoaret)
2. Aspirer totalt 2 ml spinalvæske til MTX-konsentrasjon og protein, injiser deretter MTX (dvs man venter ikke på svaret på Mtx-konsentrasjon/spinal-protein før man setter Mtx på dag 3 og 4)
3. Etterskyll med spinalvæske (se punkt 1)

Dersom MTX-kons. dag 2 er > 5 µmol/L og/eller spinalprotein er > 0,8 g/L: Kontrollprøve etter ny pumping og uttrekk av 4 ml CSF. Dersom speilet nå er < 5 og spinalprotein er < 0,8 brukes dette, dvs. MTX settes samme dag.

Dersom speilet fortsatt er > 5: Ikke injeksjon av MTX dag 2.

Ny prøve dag 3. Hvis MTX-kons. nå er < 5 µmol/L og spinalprotein er < 0,8 g/L: fortsett kurene dag 3 og 4 som anført.

Dersom MTX-kons. dag 3 fremdeles er > 5 µmol/L og/eller spinalprotein er > 0,8 g/L: ingen MTX-injeksjon, vurder redningsterapi ved Mtx-speil > 5.

Se protokollen (HIT MED Guidance versjon 5.1) side 83 og utover for mer informasjon om retningslinjer vedrørende intraventrikulær metotreksat og ev. redningsterapi. Muligheter er iv leukovorin (IKKE i Ommaya), glucarpidase i Ommaya, skylling ved nevrokirurg etc.