Ped ALL 047a: IntReALL 2020 SCB2m konsol. uke 9,cytara/eto/syklo ped_all_047a.pdf

Ped ALL 047c: IntReALL 2020 SCB2m konsolidering uke 12, HD-mtx ped_all_047c.pdf

Akutt lymfoblastisk leukemi, residiv (pre B) klassifisert som standard risiko iht IntReALL BCP 2020-protokollen.

Denne støtteinformasjonen gjelder for uke 9 og 12; SCB2m konsolidering. SCB2m gis kun til pasienter som ikke er kvalifisert til å få blinatumomab, se protokoll.

Uke 9 er ped ALL 047a: cytarabin/PEG-asp/vinkristin

Uke 12 er ped ALL 047c: HD-mtx

*) Forordnes i MetaVision/via resept

**) Protokollen anbefaler å starte infusjonen rolig og øke gradvis

Doseringstabell for intratekal trippelinjeksjon:

Uke 9 (ped ALL 047a): Leukocytter > 2,0, nøytrofile granulocytter > 0,5, trombocytter > 80 og tilfredsstillende klinisk status.
Uke 12 (ped ALL 047c): Nøytrofile granulocytter > 0,5 og trombocytter > 50.
Benmargskontroll på dag 1 i uke 9 og 12 er obligatorisk, se protokoll seksjon 11.8.3. 

Moderat emetogenisitet, individuell kvalmebehandling.
Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

• Prednisolon øyedråper 1-2 dråper i hvert øye x 3-4. Startes på dag 1 i uke 9 og gis i 2-3 dager etter siste dose Cytarabin
• Protokollen anbefaler vitamin B6 (pyridoxin) 100 mg iv før hver dose cytarabin som profylakse mot nevrotoksisitet, men dette har ikke vært vanlig i Norge eller NOPHO
• Pneumocystisprofylakse som før. Ved uttalt benmargshemning kan det vurderes behandlingspause for Bactrim, eller eventuelt overgang til Dapson eller pentamidin, se protokoll seksjon 11.17.1.
• For eventuell sopprofylakse: Se protokoll seksjon 11.17.2.

Intratekal injeksjon:

• Ved intratekal injeksjon: trombocytter ≥ 50 x 10⁹/L, gi evt. trombocyttransfusjon.

• Etter den intratekale injeksjonen må pasienten ligge med hodet lavt i minst 30 minutter for å bedre fordelingen av medikamentet.
• Ta prøve til telling av hvite og røde, og eventuelt protein og cytospin ved hver spinalpunksjon.
• Protokollen anbefaler at den intratekale cellegiften settes rett før eller innen en time etter at Mtx-infusjonen er startet, men dette er ikke alltid praktisk mulig (gjelder uke 12, Ped ALL 047c)

PEG-Asparaginase:

• PEG-Asparaginase kan gis intravenøst eller intramuskulært. Det er intravenøst som er lagt inn i kurdefinisjonen. Intravenøs PEG-asparaginase må gis i eget lumen, dvs. ikke i samme lumen som mtx-infusjonen. Dersom man heller vil gi PEG-Asparaginase im, må denne bestilles for seg (Ped ALL 097b), og PEG-Asparaginase iv i kurdefinisjonen må utelates.
• Hvis tr.c. < 30 ved planlagt intramuskulær injeksjon: Gi trombocyttransfusjon først.
• Anafylaksiberedskap: Adrenalin 1 mg/ml (0,1 mg/10 kg, maks 0,5 mg) im og hydrokortison (SoluCortef®), oftest 50-100 mg iv, samt deksklorfeniramin, se eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)
• Pasienten må overvåkes første 15-30 min. av infusjonen, avhengig av om det har vært et asparaginasefritt intervall (på OUS betyr dette fastvakt)
• Pasienten må observeres i avdelingen i minst 1 time etter infusjon, 2 timer etter intramuskulær injeksjon
• Ved allergisk reaksjon på PEG-asparaginase må PEG-asparaginase  erstattes med Erwinase
• Asparaginase er assosiert med pankreatitt, og etter alvorlig pankreatitt hender det at all videre behandling med asparaginase må seponeres.
• Det er anbefalt blodprøve til måling av asparaginaseaktivitet 7 og 14 dager etter hver asparaginaseinjeksjon.

Hydrering/ væskebalanse:

• Hydrering ved metotreksat (047c): Hydrering med bikarbonat startes samtidig med mtx-infusjonen og opprettholdes til S-mtx er < 2 µmol/L. 3000 ml/m2/døgn, Glukose 50 mg/ml tilsatt 40 mmol NaCl, 20 mmol KCl og 40 mmol NaHCO3 pr. 1000 ml. Tilstreb urin-pH > 6. Første urin-pH sjekkes etter 4 timer (ikke nødvendig å sjekke urin pH før metotreksat-kuren startes), deretter hver 6. time.
• Hvis urin-pH < 6,0: Gi NaHCO3 2 mmol/kg iv på 30 minutter.
• Mål S-mtx time 36 og 48 etter start av mtx-infusjonen. Ved normal utskillelse av mtx gis kalsiumfolinat på time 48 og 54.

• Hydrering ved høydose cytarabin (047a og 047b): Ca. 2000 ml/m2/døgn hvis pasienten ikke drikker godt.

• Mål S-mtx time 36 og 48 etter start av mtx-infusjonen. Ved normal utskillelse av mtx gis kalsiumfolinat på time 48 og 54.
• Dersom S-mtx time 36 > 10 /L, må konsentrasjonen måles hver 6.time, første kalsiumfolinatdose, 15 mg/m2, gis allerede time 42, videre kalsiumfolinatdoser justeres etter S-mtx (se tabell nederst), og fortsette inntil S-mtx < 0,25. Hvis S-mtx på time 48 er > 2 µmol/L, skal hydreringen med bikarbonat fortsette. Se protokoll
• Hvis S-mtx time 42 > 1: Suppler med ekstra kalsiumfolinat etter tabellen nedenfor
• Dersom S-mtx time 42 > 5, øk i tillegg hydreringen til 4500 ml/m2
• Mtx-konsentrasjonen på time 48 er bestemmende for videre hydrering, konsentrasjonsmålinger og dosering av kalsiumfolinat.
  • Hvis speilet time 48 er < 0,5: Ingen ytterligere tiltak, og det er ikke nødvendig med flere konsentrasjonsmålinger
  • Hvis speilet time 48 er > 0,5: måling av S-Mtx og kalsiumfolinat hver 6. time til speilet er < 0,25
  • Hvis S-mtx time 48 > 1: Suppler med ekstra kalsiumfolinat etter tabellen nedenfor
  • Kalsiumfolinat time 48 og time 54 skal alltid gis
  • Evt. videre dosering av kalsiumfolinat:

• Kalsiumfolinat dosert av (lege):________________________
• NB! Kalsiumfolinatdoser > 20 mg/kg må gis som infusjon over 1 time pga. det høye kalsiuminnholdet
  
  
• Hvis S-mtx time 48 > 5 µmol/L, eventuelt ved markert klinisk intoleranse (uttalt oppkast, diaré, nevrologiske symptomer) kan det vurderes behandling med carboxypeptidase (glucarpidase/Voraxaze) 

Vinkristin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Oppvarming
Cytarabin,metotreksat og Pedg-asparaginase er ikke vevsirriterende eller vevstoksiske.

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Aksidentell intratekal injeksjon av vinkristin
Injeksjon av vinkristin intratekalt er letalt. For å unngå muligheten for dette skal vinkristin alltid gis som intravenøs infusjon og aldri befinne seg på rom der det settes intratekale injeksjoner.

Aksidentell overdose av metotreksat intratekalt
Siden mtx leveres i ulike konsentrasjoner, er det mulig å gi f. eks. 10-dobbel dose. I så fall kan en ampulle carboxypeptidase (glucarpidase/Voraxaze) settes intratekalt.

Metotreksat: renal utskillelse.

Vinkristin vesentlig via faeces.

Cytarabin: vesentlig renalt. Kort halveringstid.

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Benmargshemning og immunhemning. Infeksjoner, mukositt, magesmerter, obstipasjon, hårtap. Obs terapiutløst diabetes mellitus, spesielt knyttet til kombinasjonen steroider / asparaginase. Vinkristin: Perifer nevropati, magesmerter, obstipasjon

Metotreksat: Nefrotoksisitet. Mukositt, spesielt uttalt ved lang infusjonstid. Etter tidligere uttalt mukositt kan det overveies å redusere infusjonstiden til 24 timer.

Cytarabin: Feber, konjunktival irritasjon og evt. irritasjon av andre slimhinner. Utslett, mukositt. Gastrointestinale bivirkninger. Nevrotoksisitet kan forekomme ved så høy dosering, både perifer nevropati og CNS-affeksjon, bla. fra cerebellum.
PEG-asparaginase: Assosiert med pankreatitt, se ovenfor. Økt tromboserisiko.

Kalsiumfolinat  

Metotreksat   

Cytarabin

Vinkristin

Pegaspargase