ped_nevrob_036.pdf

Nevroblastom som ikke har respondert tilfredsstillende på behandling etter HR-NBL2-protokollen. Kuren er hentet fra Beacon-Neuroblastoma-studien versjon 8.0 (mars 2023).

*) Preparatet leveres ut i poser på 250 ml. Pasienten skal ha totalt 240 ml av dette, dvs. 2,9 ml/time i 3,5 døgn. Resten av volumet beregnes å gå vekk i svinn i forbindelse med fylling av sett og poseskift. Apoteket sørger for at bestilt dose kommer i 240 ml.

**) I Beacon-protokollen er det en randomisering mellom dinutuksimab og temozolomid med eller uten topotekan. Protokollen doserer temozolamid 150 mg/m² i kombinasjon med dinutuksimab + topotekan, 200 mg/m² når det gis uten topotekan. I denne kuren bør dosen være 150 mg/m²/dag, dag 1-5.

***) Topotekaninfusjonen skal startes minst 1 time etter temozolomid.

For barn med kroppsvekt over 98 percentilen for alder, anbefaler protokollen å beregne dose for alle tre medikamentene etter kroppsoverflaten man får når man bruker pasientes høyre og 98 percentilen for vekt. Man capper altså dosen ved 98 percentil-vekten. Denne reduksjonen må gjøres manuelt i CMS.

Kurintervall: 28 dager

Det kan gis inntil 6 sykluser eller inntil sykdomsprogresjon.

• Pasienten må ha et velfungerende flerlumen sentralt venekateter før kurstart.
• Oksygenmetning må måles i løpet av de siste 24 timene før infusjonsstart av hver syklus med dinutuksimab. Metningen må være ≥ 94 % for at dinutuksimab/kjemoterapi skal gis.
• Individuell vurdering for øvrig.

Daglige blodprøver: Hb, leukocytter, diff, trombocytter, Na, K, Ca, Mg, kreatinin, bilirubin, S/B, alb, ASAT, ALAT, CRP (ev. elektrolytter x 2)

Husk å måle NSE i blod og katekolaminer i urin før hver syklus!

• Anafylaksiberedskap de første 2 dagene av hver kur: Adrenalin 1 mg/ml, 0,1 mg/10 kg im og hydrokortison (50-)100 mg iv.
  
  
• Hypersensitivitetsreaksjoner og smerter under behandlingen med dinutuksimab forventes, og alle skal ha profylakse/behandling med morfin, paracetamol, gabapentin, antihistaminer og ondansetron.
• Fra 3 dager før kurstart (dag -3): Gabapentin (Neurontin®) i opptrappende doser po: 10 mg/kg x 1 dag -3, 10 mg/kg x 2 dag -2 og full dose 10 mg/kg x 3 dag -1 (maks 300 mg x 3). Etter eventuell seponering av morfindryppet kan det vurderes å trappe ned gabapentin også.
• Fra 2 timer før start av dinutuksimabinfusjonen:
  • Morfininfusjon gis før oppstart og kontinuerlig de første dagene med forsøksvis nedtrapping og seponering før avsluttet antistoffinfusjon (dag 5–7), se detaljer nedenfor. Dersom det observeres at pasienten har "for god" effekt av morfin under første antistoff-syklus, må dosen vurderes redusert, samt at man trapper ned og seponerer raskere, i de neste syklusene.
  • Paracetamol 10-15 mg/kg x 4 po/iv i hele infusjonsperioden
  • Ondansetron 5 mg/m² x 3 iv alle dagene med antistoffbehandling
  • Deksklorfeniramin 0,05 mg/kg x 2 iv/po. Antihistamin fortsettes til 2 dager etter avsluttet antistoff-infusjon
    
    
  • Ved behov: Ibuprofen 5 mg/kg po hver 6.-12. time i tillegg forutsatt tr.c. > 100

Ha naloxon tilgjengelig i avdelingen, dose 0,01 mg/kg iv

Moderat emetogenisitet. Se ovenfor for dosering av ondansetron.

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

Pneumocystisprofylakse fortsetter som tidligere.

G-CSF og immunglobuliner bør unngås før og under antistoffbehandlingen. Steroider bør også helst unngås

• Bruk 0,2 µm filter ved infusjon av dinutuksimab
• Dinutuksimab skal ikke gå sammen med andre medikamenter eller infusjonsvæsker. Skal ikke skylles eller flushes inn. Se e-håndboksprosedyre for administrering; eHåndbok - GD2-antistoff, administrasjon (ous-hf.no) OBS! Det er noen avvik i denne kuren sammenliknet med e-håndboksprosedyren pga at dinutuksimab her bare gis i 7 døgn og ikke i 10. Det som står om volum i posen og skifte av sett stemmer, bortsett fra at posen skiftes etter 3,5 døgn i denne kuren.
• Topotekan kan gis samtidig med dinutuksimab, men må gis på det andre lumenet.
• Under topotekaninfusjonene må morfindryppet stanses. Om nødvendig kan det gis en bolus med morfin først.
• Hydrering: individuell, føres i MetaVision. Væskebehov: 1500-2000 ml/m²/24 timer. OBS! Væsken må justeres ved tegn på hypotensjon eller «capillary leak»!
• Observasjoner:
  • BT hvert 15. minutt første time, deretter x 2 pr. vakt de første 2 dagene, oftere om nødvendig. Deretter minst daglig
  • Fastvakt første time av infusjonen, senere tett oppfølging. Pasienten skal ikke være alene de første 2 døgn, men kan være alene i korte perioder etter dette dersom alt forløper uten komplikasjoner
  • Væskebalanse: Vekt x 2 daglig, eventuelt måling av drikke/diurese etter individuell vurdering

Behandling av allergiske reaksjoner (trinnvis):

• Stopp infusjonen i 30 min
• Vurder å gjenta antihistaminer; deksklorfeniramin 0,05 mg/kg iv
• Vurder volumsubstitusjon 0,9 % NaCl 10-20 mL/kg
• Gi steroider kun når det er nødvendig og ikke for sikkerhets skyld (redusert effekt av antistoffet)
• Alvorlig anafylaksi behandles etter vanlige akuttmedisinske retningslinjer uten tanke på grunnsykdommen og immunterapi. Doseres/ordineres ved behov i MetaVision før oppstart av antistoffbehandlingen. Adrenalin 1 mg/mL 0,1 mg/10 kg  im og hydrokortison (Solu-Cortef®) 100 – 200 mg iv (ca. 4 mg/kg)
• Dersom den allergiske reaksjonen er mild og går raskt tilbake, fortsett antistoffinfusjonen med samme dose og tempo. Dersom moderat reaksjon, stopp infusjonen i 1 time og start opp igjen med 50 % infusjonshastighet. Øk til 75 % hastighet dersom 50 % dosen tolereres greit. Ved alvorlig reaksjon som anafylaksi, bronkospasmer eller angioødem skal ikke pasienten ha mer dinutuksimab.

Tabell for dosejustering av temozolomid og topotekan etter Beacon-studien:

Protokollen anbefaler også å dosere temozolomid per kg til barn med kroppsoverflate ≤ 0,5 m². Det er en tabell for dette i protokollens Appendix 7.

Individuell

Topotekan er vevsirriterende, men ikke vevstoksisk.

Dinutuksimab: Det er beskrevet alvorlig lokal og systemisk inflammatorisk reaksjon etter ekstravasering [1]

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

[1] Launspach M et al. Children 2021, 8, 91. https://doi.org/10.3390/children8020091

Topotekan: Hovedsakelig renal, også noe fekal
Temozolomid: Hovedsakelig renal. Halveringstid 1-3 timer.

Dinutuksimab: Preparatet brytes ned til små peptider og aminosyrer. Halveringstid ca. 8 dager.

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Topotekan: Benmargshemning. Gastrointestinale bivirkninger: Kvalme, oppkast, diaré, obstipasjon, magesmerter, mukositt. Allergiske reaksjoner kan forekomme

Temozolomid: Benmargshemning. Kvalme, oppkast, utslett

Spesielt for dinutuksimab:

Preparatet gir nevropatiske smerter og krever derfor rutinemessig smertebehandling, se under premedikasjon.

Hypersensitivitetsreaksjoner må forventes, se under spesielle forholdsregler.

Kriterier for behandlingsstopp med antistoff er:

• Neurotoxicity:
• Grade 4 severe, unrelenting neuropathic pain unresponsive to continuous infusion of narcotics and other adjuvant measures including lidocaine infusions.
• Grade 3 serum sickness.
• Grade 3 (bronchospasm) and 4 (anaphylaxis) allergic reaction.
• 1) Grade 3 sensory changes interfering with daily activities >2 weeks after completing ch14.18/CHO therapy;
• 2) Objective motor weakness;
• 3) Grade 3 vision toxicity (e., subtotal vision loss per toxicity scale).
  • Grade 4 hyponatremia (< 120 mEq/L) despite appropriate fluid management.
  • Grade 4 capillary leak syndrome (Grade 4 includes ventilator support).
  • Grade 4 Skin Toxicity.

Dinutuksimab beta

Topotekan

Temozolomid