ped_cns_073b.pdf

AN INTERNATIONAL PROSPECTIVE TRIAL ON HIGHRISK MEDULLOBLASTOMA IN PATIENTS OLDER THAN 3 YEARS

SIOP High-Risk Medulloblastoma

Hovedutprøver: Einar Stensvold (einste@ous-hf.no)

Deltagende sentra: OUS, St. Olavs hospital, Haukeland universitetssykehus, UNN

EudraCT No: 2018-004250-17

Sponsor: University of Birmingham

Primærbehandling av høyrisiko medulloblastom. Gjelder for pasienter inkludert i SIOP HRMB-protokollen. Protokollen omfatter barn ≥ 3 år, ungdom og voksne (i Norge 4-21 år).

• Studien inneholder 2 randomiseringer. Randomisering 1 (R1) utføres ved inklusjon i studien, helst før første kjemoterapikur. I R1 er det 3 behandlingsarmer som gjelder strålebehandling og eventuell høydosebehandlng med stamcellestøtte (HMAS):
  
  • Arm A (kontrollarm): Konvensjonell strålebehandling (36 Gy CSI)
  • Arm B: HART (hyperfractionated accelerated radiotherapy) (39,2 Gy CSI)
  • Arm C: HMAS etterfulgt av konvensjonell strålebehandling (36 Gy CSI). Disse pasientene er ikke aktuelle for randomisering 2 – alle går rett i arm E som vedlikeholdsbehandling (protokoll seksjon 3 s. 37 i versjon 2.0a).
• Randomisering 2 (R2) randomiserer pasienter mellom t behandlingsregimer i vedlikehold:
  • Arm D (standardarm): Vedlikehold med vinkristin(VCR)/CCNU(lomustin)/cisplatin (kur A) alternerende med VCR/ syklofosfamid (kur B).
  • Arm E: Vedlikehold med temozolomid.

R2 utføres etter fullført strålebehandling, i løpet av 7 dager før planlagt start av vedlikeholdsbehandlingen

Denne kuren gjelder vedlikeholdskur A, alternativ kur til pasienter med GFR ≥ 60 og < 80 ml/min/1,73 m², eller nedsatt hørsel (se detaljer i protokoll seksjon 14.2.1, side 73 i versjon 2.0a).

• Vedlikeholdskur A gis alternerende med vedlikeholdskur B, første kur 6 uker etter avsluttet strålebehandling
• Det planlegges totalt 8 kurer: A-B-A-B-A-B-A-B

6 uker til kur B, se nedenfor

• NB! Lomustine står ikke i kurdefinisjonen i CMS, skal forordnes som engangsdose på kurve/i MetaVision på dag 1
• Hydrering er ikke nødvendig
• NB! Dag 8 og dag 15 skal pasienten ha vinkristin 1,5 mg/m2 (maks 2 mg). For pasienter inkludert i studien må man bruke egen studiedefinisjon for vinkristin: ped CNS 075.
• For pasienter som behandles utenom studie, bruk ped CNS 014a (≥ 6 måneder) eller 014b (< 6 måneder). For voksne pasienter utenfor studien brukes felles 045.
• Disse dosene kan ev. gis ved et annet sykehus. Derfor er kurdefinisjonen i CMS definert med et kurintervall på 7 dager for å øke fleksibiliteten.  
• Neste kur (vedlikeholdskur B) kan startes 6 uker etter start av denne kuren, hvis blodprøvene er ok. Bruk kur ped CNS 016 (best available treatment) eller 074 (studiepasienter)6 uker til kur B, se nedenfor

Kurkriterier: Leukocytter ≥ 2,0 eller nøytrofile ≥ 0,5 og trombocytter > 100 x 10⁹/L

Elektrolytter, nyrefunksjons- og leverfunksjonsparametre kontrolleres før hver kur.

Nadir-prøver skal tas to uker etter kur

Protokollen anbefaler bruk av bestrålte blodprodukter gjennom hele behandlingsfasen, men det har ikke vært praksis i Norge

• Hydrering: Det anbefales ca. 2000 ml/m²/døgn (tilsvarer 83 ml/m²/time). Dekkes av drikke supplert med iv væske om nødvendig. Pasienten skal være godt hydrert ved kurstart. Hvis ikke bør iv hydrering startes ca. 3 timer før start av cytostatka. Gi glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 70 mmol og KCl 20 mmol/1000 ml. Forordnes i MetaVision.

• Det anbefales pneumocystisprofylakse med trimetoprim/sulfa etter vanlige retningslinjer. Startes under induksjonsbehandlingen, fortsetter til ca. 3 måneder etter avsluttet behandling
• G-CSF er tillatt, se protokoll seksjon 14.2.1 (s. 72 i versjon 2.0a)

Audiometri og GFR-måling før hver kur

For voksne pasienter som behandles utenfor SIOP HRMB-studien, tas GFR og audiometri før hver andre kur

Se protokoll når det gjelder MR-kontroller

Sterk emetogenisitet. Individuell kvalmebehandling.

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

• Hvis kur må utsettes mer enn 2 uker pga lave blodverdier: Ikke gi lomustin i neste kur, reduser deretter lomustindosen til 50 mg/m² (dvs til 2/3) i alle påfølgende A-kurer. Hvis situasjonen gjentar seg, utelates lomustin i alle senere kurer (protokoll seksjon 14.2.1, side 72 i versjon 2.0a).

• Hvis hvite blodlegemer nadir < 0,5 eller nøytrofile < 0,05 og nøytropen feber, eller trombocytter nadir < 30: Reduser lomustindosen til 50 mg/m² i neste og alle senere kurer.
  
  
• Hvis signifikant nevrotoksisitet av vinkristin: Utelat vinkristin i neste kur, reduser deretter dosen til 1 mg/m² i neste kur. Når symptomene går tilbake, tilstreb å øke dosen igjen til 100 % (protokoll seksjon 14.2.1, side 72 i versjon 2.0a).
  
  
• Ved svært redusert nyrefunksjon (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) eller hørsel (PTA > 30 dB ved 1000-3000 Hz) må alle platinmedikamenter seponeres

Lomustin utskilles vesentilig i urin

Vinkristin: 80 % fekal utskillelse

Karboplatin utskilles vesentlig i urin

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Vinkristin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Oppvarming

Karboplatin er vevsirritrerende.

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Lomustin er meget beinmargstoksisk, særlig i form av trombocytopeni. Den er forsinket, mest uttalt etter 4–6 uker

Vinkristin er nevrotoksisk og gir perifer nevropati og obstipasjon, ofte økende etter gjentatte doser.
Karboplatin: Kvalme, benmargshemning. Mindre nefro- og ototoksisk enn cisplatin.

Anafylaktiske reaksjoner kan forekomme. Risikoen for reaksjoner øker ved gjentatt eksponering, særlig fra seks kurer og utover

Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR) ved medikamentell kreftbehandling

Protokollens informasjons- og samtykkeskjema