Ped ALL 003b: A2G Høydose Mtx 2 g/m2 Down, over 6 måneder ped_all_003b.pdf

Akutt lymfoblastisk leukemi hos barn med Down syndrom som ikke behandles etter ALLTogether-protokollen (eller er tatt ut av protokollen pga. dårlig respons). I A2G-protokollen er høydose metotreksat til Down-pasienter fjernet. Hvis man likevel finner indikasjon for å gi høydose MTX etter NOPHO 2008-protokollen (pga. dårlig respons i A2G-protokollen), må man i første dose gi 2 g/m², men kan eventuelt øke ved god toleranse hvis det skal gis flere doser.

Dosering ved intratekal trippel - ped ALL 093. Må bestilles separat på diagnose 2, og it mtx må utelates

Kurlengde: 7 dager

Hvis det skulle bli aktuelt å gi høydose mtx til Down-pasienter < 6 måneder, må man redusere mtx-dosen prosentvis ved bestilling i CMS (dette antas å være så sjelden at vi ikke har laget egne kurer for dem). Husk i så fall å redusere infusjonsvolumet også (tilsvarende ped ALL 003c og 003d).

• 2-6 måneder: 75 % av m²-dosen (1500 mg/m² fordelt på 150 og 1350 mg/m² i volum 25/250 mL)
• 0-2 måneder: 66,7 % av m²-dosen (1340 mg/m² fordelt på 134 og 1206 mg/m² i volum 25/100 mL)

*) Forordnes i pasientkurve/MetaVision

Forundersøkelser: Blodprøver: Hb, trc, leuk m/diff, Na, K, Ca, Mg, fosfat, ALAT, kreatinin, albumin, CRP

Benmargsprøver etter protokoll.

Kurkriterier: Se protokoll/individuell vurdering

Middels emetogenisitet (mer uttalt ved intratekal trippel). Individuell kvalmebehandling.

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

Pneumocystisprofylakse med trimetoprim/sulfa (Bactrim) eller dapson kan fortsette gjennom høydose mtx-kuren

• Pasienter med Down syndrom har nedsatt toleranse for høydose mtx, og derfor er høydose mtx til Down-barn tatt ut av A2G-protokollen. Hvis man likevel skal gi høydose mtx til Down-barn, må man gi redusert dose. (2 g/m²) sammenlignet med barn som ikke har Down. Hvis kuren forløper ukomplisert, kan man vurdere å øke dosen opp mot 5 g/m² ved eventuelle senere kurer.
• Pågående behandling med 6-merkaptopurin kontinueres under kuren. Ved uttalt benmargshemning etter tidligere kurer bør merkaptopurindosen reduseres med 50 % siste uken før, under og første uken etter mtx-kuren
• Hos pasienter som får ondansetron som infusjon, må bikarbonatdryppet stanses under infusjonen

Intratekal injeksjon

• Ved spinalpunksjon skal trombocyttverdien være ≥ 50 x 10⁹/L, gi eventuelt transfusjon.
• Etter intratekal injeksjon: Pasienten må ligge med hodet lavt i minst 30 minutter for å bedre fordelingen av medikamentene.
• Ta prøve til telling av hvite og røde, og eventuelt protein og cytospin ved hver spinalpunksjon.

Hydrering/væskebalanse:

• Prehydrering: Glukose 50 mg/mL tilsatt NaCl 40 mmol, KCl 20 mmol og NaHCO₃ 40 mmol pr. 1000 mL. Startes 4-24 timer før mtx-infusjonen (150 mL/m²/time ved 4-6 timer, 125 mL/m²/time ved > 6 timer)
• Sjekk urin-pH: Skal være ≥ 7,0 før mtx-infusjonen starter og gjennom hele kuren. Hvis ikke: gi NaHCO₃ 2 mmol/kg. Kan gjentas. Husk at urin-pH skal sjekkes hver 6. time under hele kuren.
• Parallellhydrering/posthydrering: 3000 mL/m²/døgn (se dose nedenfor). Glukose 50 mg/mL tilsatt NaCl 40 mmol, KCl 20 mmol og NaHCO₃ 40 mmol/1000 mL hydreringsvæske. Under mtx-infusjonen reduseres hastigheten på parallellhydreringen slik at summen av mtx-dryppet og hydreringsdryppet tilsvarer 3000 mL/m²/døgn. Ved avsluttet mtx-infusjon økes hydreringshastigheten tilsvarende. Hydreringen skal pågå til S-mtx ≤ 0,2 µmol/L

• Time 23 tas første blodprøve til bestemmelse av S-mtx og kreatinin. I praksis kan blodprøve til S-mtx-bestemmelse tas under narkosen dag 2, som ofte blir litt tidligere enn time 23, da denne prøven må tas perifert.
• Dersom kreatinin time 23 har økt med ≥ 50 % i forhold til utgangsverdien, skal hydreringen økes med 50 % til 4500 mL/m²/døgn (se nedenfor)
• Time 36 tas neste blodprøve til bestemmelse av S-mtx og kreatinin. Dersom S-mtx er ≥3 µmol/L og/eller kreatinin har økt med ≥ 50% ift utgangsverdien, skal hydreringen økes med 50 % til 4500 mL/m²/døgn
  
• Blodprøve til kreatinin (og Na og K) tas videre én gang daglig (oftere ved behov), sammen med blodprøve til S-mtx. Hydreringen skal økes med 50 % til 4500 mL/m²/døgn dersom kreatinin øker med ≥ 50% ift utgangsverdien på noe tidspunkt
• Monitorer væskebalansen nøye, gi furosemid om nødvendig, 0,5-1 mg/kg/dose

• Hydrering 3000 mL/m²/døgn
  = ___________mL/døgn = ____________mL/time Dosert av (lege):______________
• Hydrering 4500 mL/m²/døgn
  = ___________mL/døgn = ____________mL/time Dosert av (lege):______________
• Kalsiumfolinat:
  • Time 42 tas ny blodprøve til bestemmelse av S-mtx og første dose Kalsiumfolinat, 15 mg/m², gis. Når svaret på S-mtx time 42 foreligger, skal det gis en tilleggsdose kalsiumfolinat så snart som mulig dersom S-Mtx er ≥1 µmol/L, se tabell og dose nedenfor.
  • Deretter gis kalsiumfolinat hver 6. time, hele tiden dosert etter den siste tilgjengelige verdien for S-mtx, se tabell nederst.
  • De to første dosene kalsiumfolinat skal alltid gis (time 42 og time 48). Kalsiumfolinat og hydrering skal pågå til S-mtx ≤0,2 µmol/L.
  • Dersom pasienten trenger kalsiumfolinat og hydrering lenger enn time 54, må dette forordnes i kurve/Metavision.
• Første dose kalsiumfolinat: 15 mg/m² = ____________ mg. Dosert av (lege):__________________

Tabell for justering av kalsiumfolinatdosene:

Eventuell tilleggsdose: __________ mg/m² = ___________ mg. Dosert av (lege):____________

Kalsiumfolinat dosert av (lege):________________________

• NB! Kalsiumfolinatdoser > 20 mg/kg må gis som infusjon over 1 time pga. det høye kalsiuminnholdet
• I enkelte tilfeller er mtx-utskillelsen meget sterkt forsinket, og det kan være behov for behandling med glucarpidase (carboxypeptidase G2, Voraxaze®) Se ALLTogether Glucarpidase Guidelines v.1.1 på NOPHOs nettside. I korthet kan behandling med glucarpidase vurderes ved følgende mtx-konsentrasjoner (NB! Relativ indikasjon):
• S-mtx time 23 (steady state) > 250 µM
• S-mtx time 36 > 30 µM
• S-mtx time 42 > 10 µM, alle i kombinasjon med redusert nyrefunksjon (kreat. > 1,5 x utgangsverdi) eller anuri (svært sjelden)
• Behandlingen med glucarpidase bør skje innen 48(-60) timer fra start av mtx-infusjonen for å være effektiv (går ikke intracellulært og reverserer derfor ikke den intracellulære toksisiteten av mtx).
• Etter behandling med glucarpidase må behandlingen med kalsiumfolinat fortsette fra 2 timer etter glucarpidasedosen, fordi intracellulær mtx etter hvert vil diffundere tilbake til blodbanen. Se også referanse nedenfor .
• Glucarpidase kan også være aktuelt ved aksidentell overdose av intratekal mtx, se nedenfor.
• Etter en mtx-kur etterfulgt av uttalt benmargshemning anbefales det ved eventuelle senere kurer å halvere merkaptopurindosen i uken før, under og uken etter neste høydose

Første høydose mtx gis i dosering 2 g/m² pga redusert toleranse hos Down-pasienter. Hvis første dose tolereres godt, kan eventuelle senere doser økes opp mot 5 g/m². I så fall kan man bruke kur ped ALL 003a, enten uendret eller redusert skjønnsmessig.
Etter redusert nyrefuksjon i forbindelse med høydose mtx må eventuelle senere kurer doseres etter individuell vurdering.
Ved TPMT-mangel gis redusert 6-MP-dose, se protokoll

Metotreksat er ikke vevsirriterende eller vevstoksisk.
Cytostatika - tiltak ved ekstravasasjon

Siden MTX leveres i ulike konsentrasjoner, er det mulig å gi f. eks. 10-dobbel dose. I så fall kan en ampulle carboxypeptidase (Voraxase) settes intratekalt.

Renal utskillelse

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Infeksjoner, mukositt.

Metotreksat