Lymfom 246a: RITZ IELSG48 Rituksimab 1 dag +/- zanubrutinib lymfom_246a.pdf

Lymfom 246b: RITZ IELSG48 Rituksimab oppdelt +/- zanubrutinib lymfom_246b.pdf

Behandlingstrengende pasienter med tidligere ubehandlet, symptomatisk (splenomegali, progredierende cytopenier) splenic marginal zone lymphoma (SMZL).

Studien er en fase 3, multisenter, åpen, randomisert behandlingsstudie med 2 behandlingsarmer:

• Behandlingsarm A: Zanbrutinib + rituksimab
• Behandlngsarm B: Rituksimab monoterapi

Sykluslengde: 28 dager. Siden intervallet mellom dosene varierer med tidspunktet i behandlingsforløpet, er kurene definert på 7 dager.

Det planlegges 12 sykluser før responsevaluering, deretter 12 sykluser til ved partiell respons.

Lymfomutredning, se protokoll. EKG

For fullstendige in- og eksklusjonskriterier: Se protokoll.

Ved høy risiko for tumorlysesyndrom/cytokinfrigjøringssyndrom (CRS): Ta hyppige tumorlyseprøver i forbindelse med første rituksimabinfusjon. Se spesielle forholdsregler.

30-60 min. før rituksimab:

• Før første dose:
  • Hydrokortison (Solu-Cortef) 100 mg IV eller deksametason 4 mg IV gis før rituksimab-dosene i syklus 1 (dag 1, 8, 15, 22). Fra og med syklus 2 benyttes hydrokortison eller deksametason bare til behandling av infusjonsreaksjoner.
• Før alle doser:
  • Cetirizin 10 mg po (ev. deksklorfeniramin 5 mg iv)
  • Paracetamol 1000 mg po

Etter individuell vurdering

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

• Pneumocystisprofylakse: Trimetoprim/sulfametoksasol 80/400 mg 1 tablett (minst) 3 dager i uken
• Profylakse mot herpesinfeksjoner: Valaciklovir 500 mg x 2
• Vekstfaktorer (G-CSF, EPO) er tillatt etter ASCO-retningslinjer

Se ellers protokoll seksjon 8 for tillatte og ikke tillatte samtidige medikamenter og interaksjoner.

NB! Ved økt risiko for tumorlyse/cytokin-frigjøringssyndrom (CRS): Dette gjelder pasienter med stor tumorbyrde og/eller leukemisert lymfom (≥ 25 x 10⁹/L lymfocytter i blod):

• Gi første dose rituksimab over 2 dager (lymfom 246b). Protokoll seksjon 7.2

Tumorlyse-profylakse:

• Protokollen anfører at alle pasientene skal ha allopurinol 300 mg daglig i syklus 1 (begge behandlingsarmer)
• Alternativ: Rasburikase iv ved stor tumorbyrde eller allopurinolallergi
• NB! Allopurinol og rasburikase skal ikke gis samtidig, og rasburikase skal ikke gis til pasienter med G6PD-mangel.

Rituksimab:

• Lege og IRR-beredskap skal være tilgjengelig ved 1. kur

• Allergiske straks-reaksjoner (proteinutløst) er meget sjeldne. De opptrer typisk etter at pasienten har fått minst én tidligere dose.
• Langt hyppigere er bivirkninger i form av frostanfall/frysninger/blodtrykksfall og bronkospasmer som kommer etter en tid (15-90 min.). Dette skyldes cytokiner frigjort ved henfall av sirkulerende tumorceller
  Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR) ved medikamentell kreftbehandling
• Rituksimab-posen må behandles forsiktig for å unngå skum i posen
  
  

NB: Lymfom 246b: (oppdelt dose over 2 dager):

• Dag 1: Infusjonstid 4 timer uten opptrapping
• Dag 2: Opptrapping som beskrevet i neste avsnitt for første dose (full dose på 1 dag).
  
  

Lymfom 246a: 1. rituksimab på 1 dag (og ved alvorlig komplikasjon ved forrige infusjon):

• Fyll infusjons-settet med rituksimab før du begynner
• Vurder langsom infusjon av NaCl (500-1000 mL). Bruk treveiskran ved sideskyll.Pasienten skal overvåkes den første timen, og tilses hyppig under hele infusjonen
• BT og puls måles før start, hvert 15. min den 1. timen av infusjonen deretter hver time (eller ved endringer) til avslutning av rituksimab-infusjonen
• Startdose 50 mg/t (25 mL/t) de første 30 min (NB! Avviker fra standardprosedyren!). Hastigheten økes deretter med 50 mg/t (25 mL/t) hvert 30. minutt til maks hastighet 400 mg/t (200 mL/t)
• Dersom pasienten får bivirkninger som BT-fall, frostanfall, feber og dyspné, stoppes infusjonen og lege tilkalles. Når symptomene er forsvunnet, kan infusjonen startes igjen med 50 % infusjonshastighet. Dersom ingen bivirkninger oppstår, økes hastigheten med 50 mg/t (25 mL/t) hvert 30. minutt

• Ved milde infusjonsrelaterte reaksjoner ved forrige rituksimab, vurder om opptrappende hastighet skal benyttes:
  • Blodtrykk og puls måles før start og etter kur (og ved eventuelle reaksjoner)
  • Start med 50 mL/t i 15 min,  100 mL/t i 15 min, 300 mL/t i 15 min. Dersom ingen komplikasjoner, øk igjen til maks hastighet (totalvolum x 2 mL/t)

• 2. og senere doser rituksimab:
  • Blodtrykk og puls måles før start og etter kur (og ved eventuelle reaksjoner)
  • Start med 100 mg/t (50 mL/t) i 30 min, øk med 100 mg/t (50 mL/t) hvert 30. minutt til maks 400 mg/t (200 mL/t)

Zanubrutinib: Se protokoll seksjon 7.2.2, tabell 2, for dosejusteringer. Ved utvikling av alvorlig leverpåvirkning skal dosen reduseres til 80 mg x 2. Ved samtidig bruk av CYP3-inhibitorer eller -induktorer skal dosen justeres etter tabell 4.

Rituksimab: Protokoll seksjon 7.2.2, tabell 3.

Responsevaluering etter 12 sykluser avgjør om pasienten skal ha 12 sykluser til eller ikke.

Rituksimab er ikke vevsirriterende eller vevstoksisk

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Rituksimab skilles ut i urin, lang utskillelsestid.

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Rituksimab: Cytokinfrigjøringssyndrom (CRS): Frysninger, stivhet, flushing, urticaria, angioødem, halsirritasjon, trykk for brystet, dyspné eventuelt bronkospasmer og hypotensjon sees hovedsaklig ved første infusjon. I alvorlige tilfeller kan pasienten utvikle alvorlig tumorlysesyndrom og lungeinfiltrat (fare for multiorgansvikt).

Alle normale B-celler forsvinner i 3-6 måneder etter behandlingen, substitusjon med immunglobulin kan bli nødvendig.

Zanubrutinib: Økt blødningsrisiko (fatale blødninger er sett hos pasienter behandlet med zanubrutinib som monoterapi). Mindre alvorlige blødninger er hyppig, og det frarådes samtidig antikoagulasjonsbehandling eller behandling med platehemmende medikamenter. Økt infeksjonstendens. Cytopenier. Atrieflimmer/-flutter.

Protokollens informasjons- og samtykkeskjema