MS med indikasjon etter nasjonal nevrologisk konsensusvurdering

*) Mesna rekvireres i MetaVision

Pasienten må ha innlagt flerlumen sentralt venekateter før kondisjoneringen starter

Kuren tidfestes til kl. 08

Dag -6: Innkomstblodprøver som ved allo-SCT, se eget ark

• Daglig vekt minst x 3
• Hydrering dag -5 tom dag -1: 3000 mL/24 timer (125 mL/time).
  Standard hydrering med tilsetninger: Glukose 50 mg/mL tilsatt KCl 50 mmol og NaHCO₃ 80 mmol/1000 mL. Gis kontinuerlig fra ca. 4 timer før første syklofosfamiddose (kl. 06) til ca. 20 timer etter avslutning av siste syklofosfamiddose (kl. 06 dag -1)
• Dag -1: 1000 mL NaCl 9 mg/mL gis ved siden av ATG
• ATG gir væskeretensjon, gi ekstra furosemid ved behov, se under støttemedikasjon

Høy emetogenisitet. Anbefalt kvalmebehandling er beskrevet under støttemedikasjon.

• Ved gjennombruddskvalme kan olanzapin po 2,5 mg vurderes. Dosen kan om nødvendig økes inntil 10 mg daglig, ev. delt på 2 daglige doser.
• Ved tidligere cytostatikaindusert kvalme eller andre risikofaktorer bør olanzapin gis som forebyggende behandling i dose som beskrevet ovenfor. Bør kontinueres 2-3 dager etter avsluttet kjemoterapi.

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

• Allopurinol po 300 mg daglig dag -5 tom dag -2
• Furosemid iv 20-40 mg ved vektoppgang over 1,5 kg
• Kvalmestillende: Gis 1 time før syklofosfamid (kl. 09)
• Aprepitant po 125 mg dag -5, 80 mg dag -4 tom dag 0
• Palonosetron po 500 µg 1 time før syklofosfamid dag -5 og -3
• Det antas at behovet for steroid som kvalmestillende er dekket av metylprednisolon/prednisolon, se nedenfor.
• Premedikasjon før syklofosfamid:
  • Furosemid iv 20 mg 1 time før hver dose syklofosfamid, vurder å øke ved væskeretensjon
  • Oxykodon po 5 mg, gis 1 time før hver dose syklofosfamid (kl. 09 dag -5 tom dag -2. Kan eventuelt avventes og gis ved smerter), og ev. ved behov
• Famotidin po 40 mg x 2, i forbindelse med steroider (dag -5 tom dag +6)
• Premedikasjon før hver dose ATG:
• Metylprednisolon: 1 g daglig kl. 09 dag -5 til og med dag -1
• Cetirizin po 10 mg gis 1 time før start av ATG (kl. 11, dag -5 tom -1)
• Paracetamol po 1 g gis 1 time før start av ATG (kl. 11, dag -5 tom -1)
• Paracetamol po 1 g x 4 (inkludert premedikasjon) dag -5 tom dag -1
• Prednisolon etter avsluttet metylprednisolon (fra og med dag 0): 30 mg i 3 dager, 20 mg i to dager, 10 mg i to dager
• Valaciklovir po 500 mg x 2 fra dag -1 til 6 måneder etter HMAS
• Flukonazol po 200 mg x 1 fra dag 0 til nøytrofile ≥ 0,5 x 10⁹/L

• Premedikasjon før reinfusjon av autologe stamceller dag 0:
• 30 min. før reinfusjon: Hydrokortison 100 mg iv (bolus) og NaCl 9 mg/mL 500 mL på 30 min.
• Rett før reinfusjonen: Furosemid 20 mg iv
• Vurder om pasienten bør ha telemetri under reinfusjonen
• Filgrastim (G-CSF) 5 µg/kg (dosen tilpasses pakningsstørrelse) startes dag +3 og frem til nøytrofile er > 1
• Trimetoprim-sulfa 1 tabl. x 1 mandag, onsdag og fredag fra engraftment (nøytrofile ≥ 0,5 x 10⁹/L) til 6 måneder etter HMAS

• ATG må infunderes gjennom et 0,22 µm filter i SVK.
• Premedikasjon, se ovenfor
• Før start av ATG: Gi medfølgende testdose (prosedyre id 5472): Observer pasienten mtp. allergiske reaksjoner. Dersom ingen reaksjon kan infusjonen startes etter 10 minutter.
• Ved trombocytter < 20 x 10⁹/L:
  Gi trombocyttkonsentrat før ATG
• ATG kan ikke infunderes sammen med blodprodukter.
• Anafylaksiberedskap ved ATG: Skal være tilgjengelig på medisinrom, sjekkes før oppstart
• ATG gir økt risiko for væskeretensjon

• Bestrålte blodprodukter fra 1 måned før til minimum 3 måneder etter HMAS
• Infeksjonsovervåking fra dag +14: P-CMV-DNA og EBV-DNA (plasma eller fullblod) måles ukentlig de første 3 måneder etter HMAS. (Kun ved seropositivitet)

Syklofosfamid etter ideell kroppsvekt, se formel nederst

Individuell vurdering

Syklofosfamid er vevsirriterende, men ikke vevstoksisk.

Cytostatika - tiltak ved ekstravasasjon

Syklofosfamid: Vesentlig renal. Obs. hemorrhagisk cystitt forårsaket av toksiske metabolitter

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Behandlingen er ekstremt immunhemmende med stor risiko for alvorlige infeksjoner.
Syklofosfamid kan gi hode-/kjevesmerter ved så høy dose, vurder smertestillende før infusjon. Kan også gi hemorrhagisk cystitt, motvirkes av hydrering og mesna. Redusert fertilitet må påregnes.

ATG kan gi infusjonsrelaterte anafylaktiske/anafylaktoide reaksjoner og ev. serumsyke

Obs. steroidindusert diabetes mellitus

Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR) ved medikamentell kreftbehandling

Søknadsskjema for parykk og hodeplagg

*) Ideell kroppsvekt beregnes først og brukes videre i neste formel:

IKV menn (kg) = 50 + 0,91 x (___________høyde i cm–152) = _________ kg

IKV kvinner (kg) = 45 + 0,91 x (___________høyde i cm–152) = _________ kg

Justert ideell kroppsvekt (JIKV) beregnes og brukes til å beregne syklofosfamiddosen:

JIKV = _________ IKV kg + 0,25 x (__________ reell kroppsvekt – _________ IKV) kg = _________ kg

Syklofosfamid

Antihuman thymocytt-kaninimmunglobulin (ATG kanin - Genzyme)