Postoperativ kjemoterapi for barn med visse undergrupper av medulloblastom og andre embryonale svulster i CNS, samt også for små barn med HGG.

• Ped cns 005a inneholder etoposid
• Ped cns 005b inneholder etoposidfosfat som er å foretrekke, spesielt til små barn

Kuren er laget med dosestiger. Cytodose velger dermed automatisk riktig dose ut fra pasientens alder. 

Over 1 år:

6-12 mnd:

0-6 mnd:

Hos de aller minste barna, bør bare kuren med etoposidfosfat (ped CNS 005b) brukes.

Ev. intraventrikulær behandling dag 1, 2, 3 og 4 bestilles separat (ped cns 078a).

Prosedyren for intraventrikulær instillasjon av metotreksat ligger både i støtteinfo til ped cns 078ab, men vi har også lagt det inn i aktuell støtteinformasjon.

Kurlengde: 14 dager. Hver syklus består av 4 blokk-kurer; en kur vinkristin/syklofosfamid, deretter 2 kurer høydose metotreksat som skal starte på dag 15 og dag 29, og til slutt karboplatin/etoposid før neste syklus starter 3 uker etter denne kuren. 

Se protokoll ift hvor mange sykluser hver pasient skal ha. Noen skal ha to sykluser før strålebehandling, andre skal ha 3 fulle sykluser, deretter 2 modifiserte sykluser med bare blokk 1 og 4 og ingen strålebehandling.

Leukocytter > 2,0, nøytrofile granulocytter > 0,5, trombocytter > 80.

Normal nyrefunksjon og hørsel, tilfredsstillende klinisk tilstand.

Se protokoll.

• Hydrering med mannitol: 800 ml/m²/8 timer, hastighet 100 ml/m²/time. Denne hydreringen starter rett før karboplatin startes (dag 1, 2 og 3) og opprettholdes i 8 timer
  
  • Glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 70 mmol, KCl 20 mmol, MgSO₄ 4 mmol og mannitol 15 % (150 mg/ml), 10000 mg (tilsvarer 67 ml) per 1000 ml
    
• Protokollen anbefaler hydrering på 3000 ml/m²/24 timer, men det har ikke vært praksis ved OUS. Resten av døgnet kan hydreringen gis som glukose 50 mg/ml tilsatt 70 mmol NaCl og KCl 20 mmol/1000 ml etter vanlige retningslinjer, om det anses nødvendig. Det må i så fall forodnes i MetaVision.
• Anafylaksiberedskap ved etoposid/etoposidfosfat: Adrenalin 1 mg/ml (0,1 mg/10 kg, maks 0,5 mg) im og hydrokortison (SoluCortef®), oftest 50-100 mg iv, samt deksklorfeniramin, se eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)

• Etoposid:

  • OBS! In-line filter skal ikke brukes ved intravenøs administrasjon av etoposid da det er observert økt risiko for infusjonsrelaterte overfølsomhetsreaksjoner ved bruk av filter.

Blodprøver, vurdering av generell allmenntilstand

Middels til sterk emetogenisitet. Individuell kvalmebehandling.

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

Etter alder, se de ulike kurmatrisene. Se for øvrig protokoll for dosejustering etter toksistet og eventuell bruk av vekstfaktor

Etoposid: dels i urinen, dels fecalt
Karboplatin: vesentlig renal. Obs. hemorrhagisk cystitt forårsaket av toksiske metabolitter

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Både etoposid og karboplatin er vevsirriterende, ikke vevstoksisk.

Cytostatika - tiltak ved ekstravasasjon

Etoposid kan gi anafylaktoid reaksjon. Reaksjon inntreffer som regel innen de første 10 minuttene av første infusjon.

Benmargshemmeing. Håravfall.

Karboplatin er mindre nyretoksisk enn cisplatin. Svært benmargstoksisk. Håravfall.

Anafylaktiske reaksjoner kan forekomme. Risikoen for reaksjoner øker ved gjentatt eksponering, særlig fra seks kurer og utover.

Etoposid  

Etoposidfosfat

Karboplatin

Aller først: Sjekk at det er riktig medikament til riktig pasient i sprøyten. Det er aldri lov å ha andre cytostatatika til stede i rommet, helst ikke andre medikamenter i sprøyte i det hele tatt.

Metotreksat er gult!

Forutsetninger for intraventrikulær instillasjon:

1. Ingen CNS-infeksjon
2. Trombocytter ≥ 30 x 10⁹/L
3. Ingen sirkulasjonsforstyrrelse av spinalvæske
4. MTX-konsentrasjon i spinalvæsken < 5 µmol/L
5. Ved CNS-shunt: avklar om MTX likevel skal settes
6. Spinalprotein < 0,8 g/L

Forbehandling:

1. Pumpe kammeret 6 ganger
2. Vaske sterilt
3. Finne frem utstyr: tynn nål (f.eks. butterfly 25 G), tupfer, plaster etc .

Etterbehandling: Pumpe kammeret 6 ganger

Gjennomføring dag 1-4:

NB! Det er anbefalt å fortynne Mtx til totalt 2 ml ved å aspirere cerebrospinalvæske inn i sprøyta med Mtx før denne injiseres. Intratekal Mtx kommer imidlertid som regel i 1 ml sprøyte. Man må derfor fortynne Mtx så mye som mulig før den injiseres. Deretter stenges treveiskranen inn mot Ommaya, og cerebrospinalvæske aspireres fra «skyll-sprøyta» inn i Mtx-sprøyta, slik at man får gitt alt av medikamentet.

Dag 1:

1. Aspirer 2-4 ml (alltid 4 ml ved Ommaya-reservoar) spinalvæske (brukes til etterskylling av reservoaret)
2. Aspirer totalt 3-4 ml spinalvæske til protein, celletelling og cytologi
3. Injiser MTX
4. Etterskyll med spinalvæske (se punkt 1)

Dag 2 – 2 punksjoner:

Første punksjon gjøres ca 20-24 timer etter punksjon dag 1:

1. Aspirer 2-4 ml (alltid 4 ml ved Ommaya-reservoar) spinalvæske (brukes til etterskylling av reservoaret)
2. Aspirer totalt 2 ml spinalvæske til MTX-konsentrasjon og protein, analyseres som CITO
3. Etterskyll med spinalvæske (se punkt 1)

Dersom MTX-kons. er < 5 µmol/L og spinalprotein er < 0,8 g/L utføres punksjon nr. 2

Andre punksjon:

1. Aspirer 2-4 ml (alltid 4 ml ved Ommaya-reservoar) spinalvæske (brukes til etterskylling av reservoaret)
2. Injiser MTX
3. Etterskyll med spinalvæske (se punkt 1)

Dag 3 og 4 (dersom MTX-kons. dag 2 < 5 µmol/L):

1. Aspirer 2-4 ml (alltid 4 ml ved Ommaya-reservoar) spinalvæske (brukes til etterskylling av reservoaret)
2. Aspirer totalt 2 ml spinalvæske til MTX-konsentrasjon og protein, injiser deretter MTX (dvs man venter ikke på svaret på Mtx-konsentrasjon/spinal-protein før man setter Mtx på dag 3 og 4)
3. Etterskyll med spinalvæske (se punkt 1)

Dersom MTX-kons. dag 2 er > 5 µmol/L og/eller spinalprotein er > 0,8 g/L: Kontrollprøve etter ny pumping og uttrekk av 4 ml CSF. Dersom speilet nå er < 5 og spinalprotein er < 0,8 brukes dette, dvs. MTX settes samme dag.

Dersom speilet fortsatt er > 5: Ikke injeksjon av MTX dag 2.

Ny prøve dag 3. Hvis MTX-kons. nå er < 5 µmol/L og spinalprotein er < 0,8 g/L: fortsett kurene dag 3 og 4 som anført.

Dersom MTX-kons. dag 3 fremdeles er > 5 µmol/L og/eller spinalprotein er > 0,8 g/L: ingen MTX-injeksjon, vurder redningsterapi ved Mtx-speil > 5.

Se protokollen (HIT MED Guidance versjon 5.1) side 83 og utover for mer informasjon om retningslinjer vedrørende intraventrikulær metotreksat og evt redningsterapi. Muligheter er iv leukovorin (IKKE i Ommaya), glucarpidase i Ommaya, skylling ved nevrokirurg etc.