Primær behandling av nyoppdaget akutt myelogen leukemi hos barn og ungdom 0-18 år etter protokoll CHIP-AML22.

Aktuell versjon: v2.2, 20-10-2023

Studien starter med en induksjonskur, MEC, hentet fra NOPHO-DBH-AML-2012-studien. Det inngår to ulike randomiseringer i induksjonsfasen, basert på biologiske karakteristika:

Ved CD33+:

• Eksperimentell arm: MEC + GO
• Standard arm: MEC
  
  

Ved FLT3-ITD/NPM1wt:

• Eksperimentell arm: MEC + quizartinib
• Standard arm: MEC

Siden randomiseringen foregår i løpet av de første behandlingsdagene, har vi valgt å dele opp MEC-kuren i 2 etter dag 7, siden de første 7 dagene er felles for alle, enten de skal randomiseres med henblikk på gemtuzumab eller ikke, eller eventuelt quizartinib for pasienter med FLT3-ITD/NPM1wt.

Til pasienter som av en eller annen grunn ikke kan/vil delta i studien eller randomiseringen, kan kur ped AML 001ab brukes. Disse inneholder hele MEC-kuren.

NB! Dersom pasienten har FLT3-ITD/NPM1wt, skal pasienten ikke ha GO, men randomiseres til quizartinib eller ikke. I så fall må pasienten få MEC del 2 uten GO. Vi har ikke laget egen kur for dette - man må i så fall velge ped AML 043 og utelate GO fra kuren.

(Deksrazoksan vil ikke bli brukt hos oss.)

Her omtales MEC del 1 som omfatter dag 1-7 av MEC-kuren. Del 2 (ped AML 043abc) skal starte umiddelbart etter at del 1 er avsluttet.

Kurene er laget med dosegrupper. Cytodose velger dermed automatisk riktig dose ut fra pasientens alder/vekt. 

Ped AML 041a inneholder etoposid.

Ped AML 041b inneholder etoposidfosfat.

Over 1 år og over 10 kg 

Under 1 år eller under 10 kg 

*) Til de minste barna bør man alltid velge kurene med etoposidfosfat (ped AML 042a og 042b) så sant det er tilgjengelig, dels pga. volumbelastningen knyttet til etoposid, dels pga. benzylalkohol som er en bestanddel av de ordinære etoposidpreparatene.

**) Siden del 1 av MEC-kuren omfatter bare dag 1-7 av kuren, må de resterende dagene gis i etterfølgende kur, MEC-GO del 2 (ped AML 043), som skal starte umiddelbart etter avslutning av denne.

Intratekal behandling gis på dag 6 (hvis det ikke er gitt tidligere i forløpet) og må bestilles separat. Bruk ped felles 001: Metotreksat i.t. barn eller ped aml 020b: CHIP-AML 22 trippel i.t. (ev. ped aml 020a: NOPHO-DBH AML 2012 trippe i.t. som inneholder annen dose prednisolon). Ved CNS-sykdom på diagnosetidspunktet skal det gis it trippelinjeksjon i stedet for metotreksat alene (protokoll seksjon 13.1.1 og 13.7). Det gis it trippel 2 ganger i uken til spinalvæsken er fri for blaster, deretter ytterligere 2 doser, minimum 4 doser. Deretter gis det intratekal trippelinjeksjon på dag 1 av hver kur. 

• Dette er første kur! Det er ingen krav til blodprøver.
• Kuren startes så snart pasienten er godt hydrert (3000 mL/m²) og har fått dobbeltlumen CVK.
  
  

Intratekal behandling:

• Trombocytter ≥ 50 x 10⁹/L før spinalpunksjon. Gi ev. trombocyttransfusjon.
• Pasienten bør ligge med hodet lavt i minst 30 minutter etter spinalpunksjonen.
• Ta prøve til telling av hvite og røde, og eventuelt protein og cytospin ved hver spinalpunksjon.

• Risiko for tumorlyse: Følg tumorlyse-parametere nøye. eHåndbok - Tumorlyse (ous-hf.no)
• Det anbefales ikke å gi cytoreduktiv forfase, selv ved høye celletall (etoposid i MEC-kurens del 1 har den funksjonen).
• Ved mistanke om koagulasjonsforstyrrelser må koagulasjonsparametere følges nøye.
• Mitoksantron og cytarabin bør ikke gis samtidig. Mitoksantron bør derfor være avsluttet før cytarabin startes.

OBS risiko for tumorlyse ved oppstart leukemibehandling. eHåndbok - Tumorlyse (ous-hf.no)

Hydreringen må doseres i MetaVision.

• Hydrering: 3000 mL/m²/d iv, (eller 200 mL/kg/d hos barn < 10 kg). Glukose 50 mg/mL tilsatt NaCl 70 mmol/1000 mL. Vent med tilsetning av KCl til væske-/elektrolyttbalansen er under kontroll.
  • Alkalisering brukes ikke
  • Før nøyaktig væskeregnskap – diurese måles hver 4.-6. time, skal vanligvis være ca. 80 % av tilført væske. Furosemid 0,5-1 mg/kg ved tegn på væskeretensjon.
• Allopurinol 100 (-150) mg/m² x 3 (barn < 10 kg: 3,3 mg/kg x 3), redusert dose ved redusert nyrefunksjon. NB! Ikke samtidig med rasburikase – kan redusere effekten av rasburikase
• Ved leukocytter > 100: Start med rasburikase (Fasturtec®) 0,2 mg/kg daglig (iv infusjon på 30 min) i 2-4 dager. Skal ikke gis ved G6PD-mangel og skal ikke kombineres med allopurinol.
• Korriger elektrolyttforstyrrelser. Se egen tumorlyse-prosedyre i avdelingen for ytterligere detaljer. eHåndbok - Tumorlyse (ous-hf.no)
• Anafylaksiberedskap ved etoposid/etoposidfosfat: Adrenalin 1 mg/mL, 0,1 mg/10 kg (maks 0,5 mg) im og hydrokortison (SoluCortef®), oftest 50-100 mg iv, samt deksklorfeniramin, se eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)
• Prednisolon øyedråper 1 dr x 3 i hvert øye under cytarabin-infusjonene og 2-3 dager etterpå.
• Profylakse mot pneumocystis jiroveci-infeksjon og soppinfeksjon anbefales til alle som behandles for AML.

Kuren er lav- til middels emetogen. Individuell kvalmebehandling
Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

Neste kur er MEC-GO del 2 (ped AML 043) som skal starte umiddelbart etter at denne kuren er avsluttet. Benmargsevaluering skal skje først etter at hele MEC/MEC-GO-kuren er avsluttet, på dag 22 etter behandlingsstart, se oversiktsfiguren øverst i støttearket og protokollens figur 1 og figur 5.

Dosereduksjon ved alder under 1 år eller vekt under 10 kg, se kurdefinisjon i kurmatrisen

Etoposid er vevsirriterende, men ikke vevstoksisk

Mitoksantron er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Avkjøling. Vurder kirurgi. Deksrazoksan (Savene) kan brukes som antidot og står omtalt i e-håndboksprosedyren, men er foreløpig ikke anbefalt til barn på denne indikasjonen.

Cytarabin er ikke vevsirriterende eller vevstoksisk.

Deksrazoksan (Savene) - bruksanvisning til behandling av ekstravasasjon av antracykliner

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Etoposid utskilles både i urin og avføring i 2 døgn.

Mitoksantron utskilles både i urin og avføring i >5 døgn.

Cytarabin skilles hovedsakelig ut i urin i 1 døgn
Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Etoposid: Anafylaktiske reaksjoner kan forekomme. Allergiberedskap anbefales

Kvalme og brekninger er vanlig, men oftest ikke uttalt. Stomatitt.

Benmargstoksisitet med leukopeni og trombocytopeni er viktigste og dosebegrensende bivirkning. Håravfall.

Hepatotoksisitet. Lett nevropati.

Mitoksantron:

Benmargshemning og nøytropen feber

Kardiotoksisitet, mindre enn dokso/daunorubicin. Maks kumulativ dose vanligvis 160-180 mg/m².

Kvalme og brekninger

Mukositt/stomatitt

Hårtap: Ja, parykkbehov.

Urin farges blågrønn ved første vannlatninger etter infusjon

Cytarabin:

Benmargshemning

Feber (med CRP-stigning), typisk etter 2. høye dose

Konjunktival irritasjon og ev. irritasjon av andre slimhinner.

Utslett, typisk på ekstremitetenes utsider

Gastrointestinale bivirkninger som sterk kvalme, stomatitt, diaré og magesmerter.

Nevrotoksisitet kan forekomme ved høy dosering, både perifer nevropati og CNS-affeksjon

Søknadsskjema for støtte til parykk eller hodeplagg

Protokollens informasjons- og samtykkeskjema