SIOPE ATRT01 An international prospective umbrella trial for children with atypical teratoid/rhabdoid tumours (ATRT)

Versjon 1.3.1

EurdaCT: 2018-003335-29

Sponsor: German Paediatric Oncology Group, GPOH gGmbH

Hovedutprøver: Aina Ulvmoen (AINULV@ous-hf.no)

Deltagende sentra: OUS, Haukeland, St. Olav, UNN

Atypisk teratoid rabdoid tumor i CNS inkludert i SIOPE ATRT01-protokollen versjon 1.3.1. Doksorubicin skal IKKE gis under strålebehandlingen.

NB! Denne kuren kan også brukes til pasienter med rabdoid tumor utenfor CNS (de som tidligere fulgte EU-RHAB-protokollen) og pasienter som ikke er inkludert i ATRT01-protokollen.

• Til pasienter som behandles uten å være inkludert i ATRT01-protokollen: fjern studiemerkingen på kuren i Cytodose ved rekvirering. Dette gjøres ved å klikke på det grønne studie-ikonet i første fane (Generelt) og markere Nei på Studie. Det må også skrives en kommentar til apoteket om at kuren brukes utenfor studien (gjøres under fanen Bestilling).   

Kuren er laget med dosestiger/dosegrupper. Cytodose velger dermed automatisk riktig dose ut fra pasientens vekt. 

*)NB! Ev. intraventrikulær metotreksat dag 1-4 bestilles separat. Bruk ped rabdoid 003a.

Doseringstabell for intraventrikulær metotreksat:

Intraventrikulær metotreksat skal ikke gis under/etter strålebehandling. 

Kurintervall: 14 dager

Det gis alternerende DOX, ICE og VCA-kur

Kurkriterier: Nøytrofile ≥ 1,0 x 10⁹/L (uten G-CSF siste 48 timer), trombocytter ≥ 75 x 10⁹/L
(I den gamle EU-RHAB protokollen var kurkriteriene nøytrofile > 1 x 10⁹/L og trombocytter > 100 10⁹/L)

Blodprøver før hver kur:

• Hematologi: Hb, leukocytter/diff, trombocytter
• Biokjemi: Na, K, Ca, urea, kreatinin, totalprotein, albumin, bilirubin, ALP, GT, LD, ASAT, ALAT
• Koagulasjon: INR, APTT

Hematologisk og biokjemisk status skal gjentas ukentlig gjennom behandlingen.

Vurdering av generell allmenntilstand.
Kardiologisk vurdering før første dose doksorubicin og senere før hver antracyklinholdige kur.

Ingen bortsett fra antiemetika

Moderat emetogenisitet. Individuell kvalmebehandling.

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

• G-CSF (filgrastim) startes på dag 5: 5 µg/kg daglig sc, seponeres 48 timer før neste kur
• Pneumocystisprofylakse: trimetoprim-sulfa 2 påfølgende dager/uke

• Doksorubicin skal IKKE gis samtidig med radioterapi
• Intraventriklær metotreksat skal bare gis FØR strålebehandling, ikke samtidig med eller etter

• Etter vekt: Se kurmatrisen
• Etter toksistet: Se protokoll seksjon 7.2, tabell 7.9 og 7.14 
  
  (I den gamle EU-RHAB protokollen var det dosereduksjon for barn < 10 kg eller < 6 mnd. Grunndosen for de over 10 kg og over 6 mnd var 37,5 mg/m2 og for de under var grunndosen 1,25 mg/kg - tilsvarende dosene for barn ≥ 12 kg og 5-12 kg i ATRT01-protokollen)

• Ved forkortningsfraksjon < 28 % eller venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon < 50 %:
  • Gjenta undersøkelsen etter 1 uke.
  • Hvis ingen bedring: Seponer doksorubicin.
    
    
• Ved akutt kardiotoksistet: Stopp doksorubicininfusjonen

Etter protokoll

Doksorubicin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Avkjøling. Vurder kirurgi. Deksrazoksan (Savene) kan brukes som antidot og står omtalt i e-håndboksprosedyren, men er foreløpig ikke anbefalt til barn på denne indikasjonen.

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Deksrazoksan (Savene) - bruksanvisning til behandling av ekstravasasjon av antracykliner

Doksorubicin utskilles vesentlig via lever, men kan allikevel farge urin rød.

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Doksorubicin er meget benmargshemmende. Kardiotoskisitet med økende kumulativ dose. Håravfall.

Protokollavhengig

Prosedyren er beskrevet i protokollen fra s. 37.

Aller først: Sjekk at det er riktig medikament til riktig pasient i sprøyten. Det er aldri lov å ha andre cytostatatika til stede i rommet, helst ikke andre medikamenter i sprøyte i det hele tatt.

Metotreksat er gult!

Forutsetninger for intraventrikulær instillasjon:

1. Ingen CNS-infeksjon
2. Trombocytter ≥ 30 x 10⁹/L
3. Ingen sirkulasjonsforstyrrelse av spinalvæske
4. MTX-konsentrasjon i spinalvæsken < 5 µmol/L
5. Ved CNS-shunt: avklar om MTX likevel skal settes
6. Spinalprotein < 0,8 g/L

Forbehandling:

1. Pumpe kammeret 6 ganger
2. Vaske sterilt
3. Finne frem utstyr: tynn nål (f.eks. butterfly 25 G), tupfer, plaster etc .

Etterbehandling:     Pumpe kammeret 6 ganger

Gjennomføring dag 1-4:

NB! Det er anbefalt å fortynne Mtx til totalt 2 ml ved å aspirere cerebrospinalvæske inn i sprøyta med Mtx før denne injiseres. Intratekal Mtx kommer imidlertid som regel i 1 ml sprøyte. Man må derfor fortynne Mtx så mye som mulig før den injiseres. Deretter stenges treveiskranen inn mot Ommaya, og cerebrospinalvæske aspireres fra «skyll-sprøyta» inn i Mtx-sprøyta, slik at man får gitt alt av medikamentet.

Dag 1:   

1. Aspirer 2-4 ml (alltid 4 ml ved Ommaya-reservoar) spinalvæske (brukes til etterskylling av reservoaret)
2. Aspirer totalt 3-4 ml spinalvæske til protein, celletelling og cytologi
3. Injiser MTX
4. Etterskyll med spinalvæske (se punkt 1)

Dag 2 – 2 punksjoner:

Første punksjon gjøres ca 20-24 timer etter punksjon dag 1:

1. Aspirer 2-4 ml (alltid 4 ml ved Ommaya-reservoar) spinalvæske (brukes til etterskylling av reservoaret)
2. Aspirer totalt 2 ml spinalvæske til MTX-konsentrasjon og protein, analyseres som CITO
3. Etterskyll med spinalvæske (se punkt 1)

Dersom MTX-kons. er < 5 µmol/L og spinalprotein er < 0,8 g/L utføres punksjon nr. 2

Andre punksjon:

1. Aspirer 2-4 ml (alltid 4 ml ved Ommaya-reservoar) spinalvæske (brukes til etterskylling av reservoaret)
2. Injiser MTX
3. Etterskyll med spinalvæske (se punkt 1)

Dag 3 og 4 (dersom MTX-kons. dag 2 < 5 µmol/L):

1. Aspirer 2-4 ml (alltid 4 ml ved Ommaya-reservoar) spinalvæske (brukes til etterskylling av reservoaret)
2. Aspirer totalt 2 ml spinalvæske til MTX-konsentrasjon og protein, injiser deretter MTX (dvs man venter ikke på svaret på Mtx-konsentrasjon/spinal-protein før man setter Mtx på dag 3 og 4)
3. Etterskyll med spinalvæske (se punkt 1)

Dersom MTX-kons. dag 2 er > 5 µmol/L og/eller spinalprotein er > 0,8 g/L: Kontrollprøve etter ny pumping og uttrekk av 4 ml CSF. Dersom speilet nå er < 5 og spinalprotein er < 0,8 brukes dette, dvs. MTX settes samme dag.

Dersom speilet fortsatt er > 5: Ikke injeksjon av MTX dag 2.

Ny prøve dag 3. Hvis MTX-kons. nå er < 5 µmol/L og spinalprotein er < 0,8 g/L: fortsett kurene dag 3 og 4 som anført.

Dersom MTX-kons. dag 3 fremdeles er > 5 µmol/L og/eller spinalprotein er > 0,8 g/L: ingen MTX-injeksjon, vurder redningsterapi ved Mtx-speil > 5.

Se protokollen side 38 for mer informasjon om retningslinjer vedrørende intraventrikulær metotreksat og evt redningsterapi.

Aktuelle alternativer:

o Aspiration and disposal of 20-30 ml of CSF
o Leucovorin intravenously (i.v.) - NOT intraventricular or intraspinal (direct neurotoxicity)
o Dexamethasone i.v. or per os
o Ventriculo-lumbar shunting with a sodium chloride or artificial CSF flush
o Intraventricular application of carboxypeptidase.

Doksorubicin

Metotreksat