Nydiagnostisert myelomatose hos pasienter som ikke er aktuelle for autolog stamcelletransplantasjon (ASCT)/høydosebehandlng med stamcellestøtte (HMAS) i førstelinje.

Studien er en randomisert, åpen, multisenter fase 3-studie med tre behandlingsarmer:

• Behandlingsarm Tec-DR: Teclistamab sc/daratumumab sc/lenalidomid
• Behandlingsarm DRd: Daratumumab sc/lenalidomid/deksametason

• Behandlingsarm Tal-DR: Talkvetamab sc/daratumumab sc/lenalidomid

Disse kurene gjelder behandlingsarm Tal-DR.

Sykluslengde: 28 dager

*) Startdosen lenalidomid reduseres ved redusert nyrefunksjon, se protokollens seksjon 6.9.2, tabell 30

**) Se under premedikasjon for deksametason i syklus 1

Lenalidomid og deksametason gis peroralt og bestilles ikke i Cytodose

Se protokoll for nødvendig utredning og for fullstendige in- og eksklusjonskriterier

Før første kur må følgende kriterier være oppfylt:

• Hb ≥ 7,5 g/dL (uten transfusjon eller EPO de siste 7 dagene)
• Trombocytter ≥ 70 x 10⁹/L (uten transfusjon/TPO-reseptoragonist siste 7 dager)
• Nøytrofile ≥ 1,0 x 10⁹/L (uten G-CSF siste 7 dager eller peg-G-CSF siste 14 dager)
• ASAT/ALAT < 2,5 x øvre normalgrense
• Kreatininclearance ≥ 30 mL/min
• Total-bilirubin ≤ 2 x øvre normalgrense (unntatt ved medfødt hyperbilirubinemi [Gilbert syndrom])
• Albuminkorrigert Ca ≤ 3,5 mmol/L eller ionisert Ca ≤ 6,5 mmol/L

Før senere kurer: nøytrofile granulocytter ≥ 0,5 x 10⁹/L, trombocytter ≥ 50 x 10⁹/L.

Se ellers protokollens tabell 31.

Syklus 1:

• Deksametason 16 mg po/iv 1-3 timer før daratumumab dag 1 og 8 og før talkvetamab dag 2 og 4
• Dag 8: Dersom det går mer enn 4 timer mellom deksametasondosen før daratumumab og injeksjon av talkvetamab,  må det gis en ekstra deksametasondose på 8 mg 15 min. før teclistamab.
• Det skal ikke gis deksametason som premedikasjon på dag 15 og 22 i syklus 1 hvis det ikke har vært en administrasjonsrelatert reaksjon (ARR)/cytokinfrigjøringssyndrom (CRS) minst grad 3 på en tidligere dose
• Antihistamin (cetirizin 10 mg po eller deksklorfeniramin 5 mg iv) og paracetamol 750-1000 mg po gis 1-3 timer før studiemedikament på dag 1, 2, 4, 8, 15 og 22.

Syklus 2+:

• Deksametason 20 mg tjener som premedikasjon de dagene det gis som behandling
• Antihistamin (cetirizin 10 mg po eller deksklorfeniramin 5 mg iv) og paracetamol 750-1000 mg po gis 1-3 timer før studiemedikament

• Infeksjonsprofylakse (protokoll seksjon 6.5.4.1 s. 101 og seksjon 6.12.1 s. 119):
  • Valaciklovir 250 mg x 2 gjennom hele behandlingsperioden.
  • Protokollen anbefaler pneumocystisprofylakse.
  • Annen infeksjonsprofylakse vurderes individuelt.
  • Vurder substitusjon med immunglobulin (iv eller sc) ved IgG < 0,4 g/dL eller residiverende infeksjoner
• Bruk av transfusjoner, bisfosfonater og vekstfaktorer (EPO, G-CSF, TPO) ved behov
• Tromboseprofylakse ved lenalidomid: Acetylsalicylsyre 75 mg daglig ved vurdert lav tromboserisiko, lavmolekylært heparin ved en eller flere risikofaktorer. Tromboseprofylaksen stoppes midlertidig ved trombocytter < 30.
• Ulcusprofylakse med famotidin, ev. protonpumpehemmer, vurderes individuelt.

• For pasienter med økt risiko for respiratoriske komplikasjoner (astma, KOLS) anbefales å vurdere montelukast, β2-stimulator, inhalasjonssteroider etc.

• Tumorlyseprofylakse/-behandling etter vanlige retningslinjer, inkludert tumorlyseprøver, væskebehandling og allopurinol/rasburikase ved behov
  
  
• Mål temperatur, puls, BT, respirasjon og SpO₂ før hver behandlingsdag med daratumumab og talkvetamab.
• Senere målinger vurderes individuelt, men etter en administrasjonsrelatert reaksjon må målingene gjentas til reaksjonen er gått helt tilbake
• Protokollen foreslår at pasienten hospitaliseres i inntil 48 timer etter hver opptrappingsdose og første behandlingsdose (dag 8) av talkvetamab (seksjon 6.4.1 s. 92).
  • Det kan også være aktuelt å starte behandlingen poliklinisk hvis pasienten oppfyller nærmere definerte kriterier detaljert beskrevet i protokollens Appendix 14,
• Etter en administrasjonsrelatert reaksjon skal pasienten hospitaliseres i minst 48 timer ved neste dose teclistamab

Daratumumab:

• NB! Det må alltid utføres typing/pretransfusjonsprøve før oppstart med daratumumab, og blodbanken må informeres. Dette fordi daratumumab kan gi falskt positiv indirekte Coombs' test.
  
  
• Injeksjonen gis sc på abdomen over 3-5 minutter, alternerende på høyre og venstre side..
• Sprøyten må overfylles (trekk opp hele hetteglasset), og volumet justeres til 15 mL etter påkobling til kanyle
• Det er hensiktsmessig å benytte butterflykanyle ved injeksjonen, siden injeksjonstiden er såpass lang.

• Daratumumab kan gi alvorlige administrasjonsrelaterte reaksjoner, oftest noen timer etter første dose.
• Observasjonstid etter første dose daratumumab: 6 timer. Senere etter individuell vurdering.
  
  

Daratumumab + talkvetamab:

• Når daratumumab og talkvetamab skal gis på samme dag, skal alltid daratumumab gis først.
  • Første dose talkvetemab skal gis minst 20 timer etter daratumumab
  • På dag 8 i syklus 1 skal talkvetamab gis minst 15 min. etter daratumumab, eventuelt med gjentatt premedikasjon, se ovenfor
  • Ved senere doser skal teclistamab gis minst 15 min. etter daratumumab
• De to medikamentene må gis på ulike injeksjonssteder når de skal gis på samme dag
• Pasienten må observeres nøye med henblikk på administrasjonsrelaterte reaksjoner på talkvetamab

• De dagene det også skal gis lenalidomid, bør lenalidomid gis først, helst samtidig med premedikasjonen, ev. samtidig med daratumumab

Studiespesifikk dokumentering:

• Injeksjonsstedet for hvert medikament må beskrives i pasientens eCRF

• Daratumumab- og talkvetamabdosene skal ikke endres
• Se protokoll seksjon 6.9.2 (tabell 28, 29 og 30) for dosejusteringer av lenalidomid og deksametason
• Eventuelle avbrudd/utsettelser pga. toksisitet er beskrevet fra seksjon 6.9.3.1 (s. 114).

Etter protokoll

Antistoffer brytes ned til aminosyrer, lang utskillelse.

Lenalidomid utskilles vesentlig uendret gjennom nyrene.

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Administrasjonsrelaterte reaksjoner kan forekomme, mest sannsynlig etter opptrappingsdosene og første behandlingsdose (dag 15). Cytokinfrigjøringssyndrom: feber, arthralgi, kvalme, oppkast, takykardi, takypne, hypoksi, hypotensjon, hodepine, forvirring, dyspné, lungeødem, kapillærlekkasje. Hematologiske bivirkninger.

Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR) ved medikamentell kreftbehandling

Protokollens informasjons- og samtykkeskjema