Høydosebehandling med stamcellestøtte (HMAS) for pasienter med CNS-svulst behandlet etter MET-HIT-2000-protokollen/HIT-MED Guidance.
Dette er høydosekur nr. 2 og forutsetter fullstendig restitusjon etter høydosekur nr. 1 og etterfølgende stamcelleinfusjon.

NB! Kuren starter med kontinuerlig hydrering på kveld dag -5 (tilsvarer dag 1 i Cytodose), cytostatika startes på dag -4 (tilsvarer dag 2 i Cytodose).

NB! Intraventrikulær mtx dag -4 tom dag -1 bestilles separat. Bruk ped cns 078a, som inneholder i.vtr. mtx i 4 dager. Ped cns 078a har dosestige med 1 mg mtx for barn < 6 mnd og 2 mg mtx for barn > 6 mnd. Ved HMAS skal alle barna ha 2 mg mtx i.vtr., men det er svært usannsynlig at disse barna er < 6 mnd, så vi har derfor ikke laget en egen kurdefinisjon som kun inneholder 2 mg mtx i.vtr.

*) Prosedyren for intraventrikulær instillasjon av metotreksat kommer til slutt i dette dokumentet

• Kuren starter tidligst på dag +28 etter høydosekur nr. 1 og etterfølgende reinfusjon av stamceller, forutsatt:
• Leukocytter > 2,0 x 10⁹/L, nøytrofile > 0,5 x 10⁹/L og trombocytter > 50 x 10⁹/L
• Kreatinin clearance ≥ 50 mL/min/1,73 m²
• God generell klinisk tilstand uten organdysfunksjon. Ingen mukositt
• Se protokoll side 81 (HIT-MED Guidance versjon 5.1)

Blodprøver inkludert elektrolytter med Ca, fosfat og Mg. Det er også anbefalt rtg. thorax, spirometri, kardiologisk vurdering. For øvrig etter individuell vurdering.

Ingen utover antiemetisk behandling. Det er vanlig å unngå aprepitant/fosaprepitant i kombinasjon med tiotepa, men dokumentasjonen på dette er begrenset. Pga. usikkerhet rundt interaksjoner og lang halveringstid av aprepitant (ca. 3 døgn) anbefales det å ikke bruke aprepitant rutinemessig før tiotepa. Det kan derimot gis fra dagen etter, da det er spesielt effektivt mot forsinket kvalme.

Før reinfusjon av stamceller: Se eget avsnitt nedenfor.

Sterk emetogenisitet. Individuell kvalmebehandling. Aprepitant (Emend®) bør unngås før tiotepa pga mulig interaksjon og lang halveringstid, men kan om nødvendig gis fra minimum 12 timer etter tiotepa; se også Premedikasjon.

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

Det må forordnes infeksjonsprofylakse og G-CSF; følg retningslinjer i eHåndbok - HMAS - retningslinje (ous-hf.no)

• Prehydrering starter dag -5: Glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 70 mmol, KCl 20 mmol /1000 mL, 125 mL/m²/time (tilsvarer 3000 mL/m²/døgn)
• Parallell- og posthydrering: 3000 mL/m²/døgn. Glukose 50 mg/mL tilsatt mesna 500 mg, NaCl 70 mmol og KCl 20 mmol/1000 mL, 125 mL/m²/time. Startes ved start tiotepa dag -4 og går kontinuerlig til 24 timer etter avsluttet syklofosfamidinfusjon, ev. lenger ved hematuri
• NB! Tiotepa og hydrering med mesna må gå i separate løp da det ikke er data på at tiotepa og mesna er kompatible
• Før nøyaktig væskeregnskap. Ved tegn på væskeretensjon: Gi eventuelt furosemid 0,5 mg/kg iv.

• Alle blodprodukter skal være bestrålte i minimum 7 dager, helst 14 dager, før aferese. Det skal også gis bestrålte blodprodukter fra oppstart HMAS t.o.m. 3 måneder etter stamcelleoverføringen (6 måneder dersom det ble benyttet TBI). Dette gjelder dersom ikke diagnose eller tidligere behandling tilsier at pasienten skal ha bestrålte blodprodukter livet ut. eHåndbok - Hemoterapi ved stamcelletransplantasjon /HMAS og annen celleterapi (ous-hf.no)
• Na og K tas minst 2 ganger daglig pga. risiko for elektrolyttforstyrrelser
• Kontroller urinstix mhp. blod minst daglig, oftere ved behov
• Obs. ernæring – sondeernæring eller TPN kan bli nødvendig etter avsluttet hydrering

Tiotepa:

• Bruk infusjonssett med 0,2 µm filter
• For å beskytte mot hudreaksjoner, se http://ehandbok.ous-hf.no/document/139056

For klargjøring og reinfusjon av stamcelleproduktet: Se  eHåndbok - Reinfusjon av kryopresserverte stamceller (ous-hf.no)

Anafylaksiberedskap: Adrenalin 1 mg/mL, 0,1 mg/10 kg (maks 0,5 mg) im og hydrokortison (SoluCortef) etter individuell dosering, vanligvis 50-100 mg iv

Pasienten skal være godt hydrert (minimun basalbehov) første døgnet etter reinfusjon av stamcellene

Individuell vurdering

Tiotepa er ikke vevsirriterende.

Syklofosfamid er vevsirriterende, men ikke vevstoksisk

Cytostatika - tiltak ved ekstravasasjon

Vesentlig renal utskillelse. Obs hemorrhagisk cystitt forårsaket av toksiske metabolitter av syklofosfamid

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Kuren er svært emetogen og gir mukositt. Benmargsdepresjon med stor infeksjonsrisiko, pneumoni ved benmargsregenerasjon. Levertoksistet m. ikterus. Elektrolyttforstyrrelser med risiko for Fanconi-syndrom. Utslett, tørr hud med avskalling.

Mesna

Metotreksat   

Syklofosfamid

Tiotepa

Aller først: Sjekk at det er riktig medikament til riktig pasient i sprøyten. Det er aldri lov å ha andre cytostatika til stede i rommet, helst ikke andre medikamenter i sprøyte i det hele tatt.

Metotreksat er gult!

Forutsetninger for intraventrikulær instillasjon:

1. Ingen CNS-infeksjon
2. Trombocytter ≥ 30 x 10⁹/L
3. Ingen sirkulasjonsforstyrrelse av spinalvæske
4. MTX-konsentrasjon i spinalvæsken < 5 µmol/L
5. Ved CNS-shunt: avklar om MTX likevel skal settes
6. Spinalprotein < 0,8 g/L

Forbehandling:

1. Pumpe kammeret 6 ganger
2. Vaske sterilt
3. Finne frem utstyr: tynn nål (f.eks. butterfly 25 G), tupfer, plaster etc .

Etterbehandling: Pumpe kammeret 6 ganger

Gjennomføring dag 1-4:

NB! Det er anbefalt å fortynne Mtx til totalt 2 mL ved å aspirere cerebrospinalvæske inn i sprøyta med Mtx før denne injiseres. Intratekal Mtx kommer imidlertid som regel i 1 mL sprøyte. Man må derfor fortynne Mtx så mye som mulig før den injiseres. Deretter stenges treveiskranen inn mot Ommaya, og cerebrospinalvæske aspireres fra «skyll-sprøyta» inn i Mtx-sprøyta, slik at man får gitt alt av medikamentet.

Dag 1:

1. Aspirer 2-4 mL (alltid 4 mL ved Ommaya-reservoar) spinalvæske (brukes til etterskylling av reservoaret)
2. Aspirer totalt 3-4 mL spinalvæske til protein, celletelling og cytologi
3. Injiser MTX
4. Etterskyll med spinalvæske (se punkt 1)

Dag 2 – 2 punksjoner:

Første punksjon gjøres ca 20-24 timer etter punksjon dag 1:

1. Aspirer 2-4 mL (alltid 4 mL ved Ommaya-reservoar) spinalvæske (brukes til etterskylling av reservoaret)
2. Aspirer totalt 2 ml spinalvæske til MTX-konsentrasjon og protein, analyseres som CITO
3. Etterskyll med spinalvæske (se punkt 1)

Dersom MTX-kons. er < 5 µmol/L og spinalprotein er < 0,8 g/L utføres punksjon nr. 2

Andre punksjon:

1. Aspirer 2-4 mL (alltid 4 mL ved Ommaya-reservoar) spinalvæske (brukes til etterskylling av reservoaret)
2. Injiser MTX
3. Etterskyll med spinalvæske (se punkt 1)

Dag 3 og 4 (dersom MTX-kons. dag 2 < 5 µmol/L):

1. Aspirer 2-4 mL (alltid 4 mL ved Ommaya-reservoar) spinalvæske (brukes til etterskylling av reservoaret)
2. Aspirer totalt 2 mL spinalvæske til MTX-konsentrasjon og protein, injiser deretter MTX (dvs man venter ikke på svaret på Mtx-konsentrasjon/spinal-protein før man setter Mtx på dag 3 og 4)
3. Etterskyll med spinalvæske (se punkt 1)

Dersom MTX-kons. dag 2 er > 5 µmol/L og/eller spinalprotein er > 0,8 g/L: Kontrollprøve etter ny pumping og uttrekk av 4 ml CSF. Dersom speilet nå er < 5 og spinalprotein er < 0,8 brukes dette, dvs. MTX settes samme dag.

Dersom speilet fortsatt er > 5: Ikke injeksjon av MTX dag 2.

Ny prøve dag 3. Hvis MTX-kons. nå er < 5 µmol/L og spinalprotein er < 0,8 g/L: fortsett kurene dag 3 og 4 som anført.

Dersom MTX-kons. dag 3 fremdeles er > 5 µmol/L og/eller spinalprotein er > 0,8 g/L: ingen MTX-injeksjon, vurder redningsterapi ved Mtx-speil > 5.

Se protokollen (HIT MED Guidance versjon 5.1) side 83 og utover for mer informasjon om retningslinjer vedrørende intraventrikulær metotreksat og ev. redningsterapi. Muligheter er iv leukovorin (IKKE i Ommaya), glucarpidase i Ommaya, skylling ved nevrokirurg etc.