Postoperativ kjemoterapi for barn med visse undergrupper av medulloblastom og andre embryonale svulster i CNS, samt også for små barn med HGG.

Kuren er laget med dosestiger. Cytodose velger dermed automatisk riktig dose ut fra pasientens alder. (Det er kun vinkristin (og i.vtr. mtx) som doseres iht alder. Dosen mtx er uavhengig av alder, med unntak av væsken mtx løses i.)

Ev. intraventrikulær behandling dag 1, 2 bestilles separat (ped cns 078b).

Prosedyren for intraventrikulær instillasjon av metotreksat ligger både i støtteinfo til ped cns 078ab, men vi har også lagt det inn i aktuell støtteinformasjon.

Kurlengde: 14 dager. Hver syklus består av 4 blokk-kurer; en kur vinkristin/syklofosfamid, deretter 2 kurer høydose metotreksat som skal starte på dag 15 og dag 29, og til slutt karboplatin/etoposid før neste syklus starter 3 uker etter denne kuren. 

Se protokoll mtp hvor mange sykler hver pasient skal ha. Noen skal ha to sykler før strålebehandling, andre skal ha 3 fulle sykler, deretter 2 modifiserte sykler med bare blokk 1 og 4 og ingen strålebehandling.

Trombocytter > 30, ALAT < 500. Normal nyrefunksjon, ingen mukositt

Blodprøver, vurdering av generell allmenntilstand

Middels emetogenisitet

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

• Prehydrering: Starter senest 4 timer før mtx-infusjonen. Glukose 50 mg/ml tilsatt 20 mmol KCl, 40 mmol NaCl og 40 mmol NaHCO₃ pr. 1000 ml. Hastighet 150 ml/m²/time.
• NaHCO₃ kan ikke gå sammen med vinkristin, så hydreringen må stanses under vinkristininfusjonen
• Hos pasienter som får ondansetron som infusjon, må bikarbonatdryppet stanses under infusjonen
• Urin-pH skal være ≥ 7,0 ved start av mtx-infusjonen og under hele kuren. Hvis urin-pH < 7,0: Gi NaHCO₃ 1 mmol/kg iv på 20 minutter
• Parallellhydrering: Glukose 50 mg/ml 3000 ml/m²/døgn tilsatt 20 mmol KCl, 40 mmol NaCl og 40 mmol NaHCO₃ pr. 1000 ml. Under mtx-infusjonen justeres hastigheten på hydreringen slik at total infusjonshastighet blir 125 ml/m2/time.
• Posthydrering: Glukose 50 mg/ml 3000 ml/m²/døgn tilsatt 20 mmol KCl, 40 mmol NaCl og 40 mmol NaHCO₃ 1000 ml. Hydreringen skal fortsette til S-mtx < 0,25
• Før nøyaktig væskeregnskap. Hvis diuresen er < 2/3 av tilførsel: Gi furosemid 0,5 mg/kg iv.
  Ved symptomer på forhøyet intrakranielt trykk kan deksametason gis (0,15 mg/kg iv)

• Mål S-mtx og kreatinin på time 23-24 fra start av infusjonen, deretter på time 36.
• Videre måles S-mtx hver 6. time til verdien er < 0,25. Kreatinin tas minimum én gang daglig
• Dersom S-mtx på time 23-24 er > 150 µmol/l: Øk hydreringen til 4500 ml/m2/døgn (187,5 ml/m²/time).
• Dersom S-kreatinin på time 23 eller senere har steget med ≥ 50 % fra utgangsverdi: Øk hydreringen til 4500 ml/m²/døgn.
• Dersom S-mtx på time 36 er ≥ 3,0: Øk hydreringen til 4500 ml/m²/døgn (187,5 ml/m²/time).
  • Gi straks kalsiumfolinat:
    • S-mtx 3-4: 60mg/m²
    • S-mtx 4-5: 75 mg/m²
    • S-mtx > 5: S-mtx (µmol/L) x kroppsvekt (kg) = dose kalsiumfolinat (mg)
  • Sørg for at S-mtx time 42 analyseres som ø.hjelp!
  • Time 42 gis samme dose som ved time 36 dersom man ikke får svaret på S-mtx med en gang (HIT-MED Guidance versjon 5.1 side 87)
  • Kalsiumfolinat: Første dose (15 mg/m²) gis ved normal utskillelse på time 42 etter påbegynt mtx-infusjon. Når svaret på S-mtx time 42 foreligger, skal det gis en tilleggsdose kalsiumfolinat så snart som mulig dersom S-Mtx er ≥1, se tabell nedenfor.
  • Deretter gis kalsiumfolinat hver 6. time, hele tiden dosert etter den siste tilgjengelige verdien for S-mtx, se tabell nederst.
  • Kalsiumfolinat skal minimum gis til time 72, dvs pasienten skal minimum ha 6 doser kalsiumfolinat.

Tabeller for kalsiumfolinatdoseringen. 

Husk at cytodose regner ut kalsiumfolinat-dosen ut fra aktuell S-mtx som plottes inn i adm.skjema av sykepleier. Tabellene er kun ment som en støtte for å kunne sjekke at dosene blir riktig.

1) Tabell for ev. tilleggsdose kalsiumfolinat dersom S-mtx time 42 er ≥ 1:

2) Tabell for beregning av kalsiumfolinatdose fra time 48:

NB! Kalsiumfolinatdoser > 20 mg/kg må gis som infusjon over 1 time pga. det høye kalsiuminnholdet

• • I enkelte tilfeller er mtx-utskillelsen meget sterkt forsinket, og det kan være behov for behandling med glucarpidase (carboxypeptidase G2, Voraxaze®)
  • Eventuell behandling med glucarpidase bør skje innen 48(-60) timer fra start av mtx-infusjonen for å være effektiv (går ikke intracellulært og reverserer derfor ikke den intracellulære toksisiteten av mtx). Etter behandling med glucarpidase må behandlingen med kalsiumfolinat fortsette fra 2 timer etter glucarpidasedosen, fordi intracellulær mtx etter hvert vil diffundere tilbake til blodbanen. Se også
    referanse nedenfor ^[1] . 

Etter alder, se kurmatrisen. Se for øvrig protokoll for retningslinjer for utsettelse etc ift toksisitet.

Vinkristin: 80 % fekal utskillelse
Metotreksat: vesentlig renal

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Vinkristin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Oppvarming

Metotreksat er ikke vevsirriterende.

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Vinkristin er nevrotoksisk og gir perifer nevropati og obstipasjon. Må aldri settes intratekalt/intraventrikulært, gis derfor ALLTID som iv. infusjon
Metotreksat er lite benmargshemmende, moderat emetogent. Kan gi mukositt. Nefrotoksisk.

Aller først: Sjekk at det er riktig medikament til riktig pasient i sprøyten. Det er aldri lov å ha andre cytostatatika til stede i rommet, helst ikke andre medikamenter i sprøyte i det hele tatt.

Metotreksat er gult!

Forutsetninger for intraventrikulær instillasjon:

1. Ingen CNS-infeksjon
2. Trombocytter ≥ 30 x 10⁹/L
3. Ingen sirkulasjonsforstyrrelse av spinalvæske
4. MTX-konsentrasjon i spinalvæsken < 5 µmol/L
5. Ved CNS-shunt: avklar om MTX likevel skal settes
6. Spinalprotein < 0,8 g/L

Forbehandling:

1. Pumpe kammeret 6 ganger
2. Vaske sterilt
3. Finne frem utstyr: tynn nål (f.eks. butterfly 25 G), tupfer, plaster etc .

Etterbehandling: Pumpe kammeret 6 ganger

Gjennomføring dag 1-2:

NB! Det er anbefalt å fortynne Mtx til totalt 2 ml ved å aspirere cerebrospinalvæske inn i sprøyta med Mtx før denne injiseres. Intratekal Mtx kommer imidlertid som regel i 1 ml sprøyte. Man må derfor fortynne Mtx så mye som mulig før den injiseres. Deretter stenges treveiskranen inn mot Ommaya, og cerebrospinalvæske aspireres fra «skyll-sprøyta» inn i Mtx-sprøyta, slik at man får gitt alt av medikamentet.

Dag 1:

1. Aspirer 2-4 ml (alltid 4 ml ved Ommaya-reservoar) spinalvæske (brukes til etterskylling av reservoaret)
2. Aspirer totalt 3-4 ml spinalvæske til protein, celletelling og cytologi
3. Injiser MTX
4. Etterskyll med spinalvæske (se punkt 1)

Dag 2 – 2 punksjoner:

Første punksjon gjøres ca 20-24 timer etter punksjon dag 1:

1. Aspirer 2-4 ml (alltid 4 ml ved Ommaya-reservoar) spinalvæske (brukes til etterskylling av reservoaret)
2. Aspirer totalt 2 ml spinalvæske til MTX-konsentrasjon og protein, analyseres som CITO
3. Etterskyll med spinalvæske (se punkt 1)

Dersom MTX-kons. < 5 µmol/L og spinalprotein er < 0,8 g/L utføres punksjon nr. 2

Andre punksjon:

1. Aspirer 2-4 ml (alltid 4 ml ved Ommaya-reservoar) spinalvæske (brukes til etterskylling av reservoaret)
2. Injiser MTX
3. Etterskyll med spinalvæske (se punkt 1)

Dersom MTX-kons. dag 2 er > 5 µmol/L og/eller spinalprotein er > 0,8 g/L: Kontrollprøve etter ny pumping og aspirasjon av 4 ml CSF til. Dersom speilet nå er < 5 og spinalprotein er < 0,8 brukes dette, dvs. MTX settes samme dag.

Dersom speilet fortsatt er > 5: Ikke mer MTX intratekalt ved denne kuren. Anbefaler likevel å ta ny prøve til MTX-konsentrasjon dag 3 for å kontrollere at det har falt fint fra dag 2.

Se protokollen (HIT MED Guidance versjon 5.1) side 83 og utover for mer informasjon om retningslinjer vedrørende intraventrikulær metotreksat og evt redningsterapi. Muligheter er iv leukovorin (IKKE i Ommaya), glucarpidase i Ommaya, skylling ved nevrokirurg etc.