lymfom_087.pdf

Non-Hodgkins lymfom, primært CNS-lymfom

Kurintervall: 14 dager. Det gis 5 kurer

*) Prokarbazin gis i kur 1, 3 og 5. Kur 2 og 4 gis uten prokarbazin. Prokarbazin forordnes i MetaVision/resept

Nøytrofile granulocytter ≥ 0,5, trombocytter ≥ 50, ALAT < 150, albumin > 30, bilirubin < 25, kreatinin clearance > 50.

Daglige blodprøver: Dag 3 og evt 5 og 9: Glukose, Na, K, karbamid, kreatinin (andre blodprøver etter behov). Metotreksatkonsentrasjon, kreatinin og kalium måles 24, 36, 48 og 72 timer etter start av metotreksat. Bestilles når man har startet metotreksatinfusjon.

Tidfestes 4 timer før metotreksat skal gis, f.eks kl 14 når metotreksat gis kl 18 eller kl 08 når metotreksat gis kl 12.

Moderat/sterk emetogenisitet

Kur nr 1, 3 og 5: Ondansetron 8mg x 2 dag 1-7

Kur nr. 2 og 4: Ondansetron 8mg x2 kun dag 1

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

• Ev. pneumocystisprofylakse med trimetoprim/sulfa (Bactrim) skal seponeres 3 dager før høydose mtx og gjenopptas når serumkonsentrasjonen går < 0,2 µmol/l
• Ev. protonpumpehemmer skal erstattes av H2-blokker
• Vurdere å seponere ev. paracetamol
• Furosemid 10-20 mg iv ved behov

• Kalsiumfolinat ordinereres i MetaVision. Administreres først 24 timer etter start av metotreksat, deretter hver 6. time til metotreksatkonsentrasjonen er ≤ 0,2 µmol/l, minimum 11 doser.
• De to første dosene (T 24 og T30): 80 mg kalsiumfolinat blandes i 100 ml NaCl 0,9 mg/ml og gis iv over 1 time.
• Videre doser (T36, T42, T48, T54, T60, T66, T72, T78, T84) 15 mg gis po hver 6. time.

• Kalsiumfolinat munnskyll (15 ml à 1 mg/ml)gis hver 6. time. Holdes i munnen i 1 minutt, spyttes ut og munnen skylles med vann.

• Måling av metotreksat-konsentrasjon gjøres 24, 36, 48 og 72 timer etter start av metotreksat-infusjon til plasmanivå er ≤ 0,2 µmol/l.
• Hydrering kan avsluttes når plasmanivå er ≤ 0,2 µmol/l dersom ikke annet er bestemt.

• Referanseverdier er: T24: < 15 µmol/l, T36: < 3,0 µmol/l, T48: 0,5 µmol/l og T72: ≤ 0,2 µmol/l.
• Sykepleier følger med på blodprøvesvar og kontakter lege dersom konsentrasjon er over referanseverdi.

• Hvis S-kreatinin stiger med 50 %: Øk hydreringen med 50 %  

• Forsinket utskillelse: Ved metotreksat-konsentrasjon over referanseverdiene har pasienten forsinket utskillelse. Lege kontaktes og følgende tiltak iverksettes:
  • Hydrering økes til 250 ml/t (6 liter/døgn) og kalsiumfolinat gis iv.
  • Ved metotreksatverdier opp til 2 µmol/l kan kalsiumfolinat økes til 30 mg iv (gitt som bolus).
  • Ved høyere verdier bør kalsiumfolinat gis som kontinuerlig infusjon (500 mg Kalsiumfolinat i 500 ml Glukose over 24 t).
  • Ved forsinket utskillelse måles konsentrasjonen daglig kl 08.00. Hydrering skal kontinueres og metotreksat-konsentrasjon måles til plasmanivået er ≤ 0,1 µmol/l.

• Kalsiumfolinatskjema - Høydose Metotreksat 2-6 timer

• Prehydrering: 250 ml natriumhydrogenkarbonat 500 mmol/l infunderes på 30 minutter

• Hydrering startes minst 3 timer før metotreksat: 3000 ml/døgn: NaCl 9 mg/ml alternerende med glukose 50 mg/ml, begge tilsatt KCl 20 mmol, NaHCO₃ 60 mmol og furosemid 10 mg/1000 ml væske. Blandes på post eller bruk standard hydrering 4. Gis med hastighet på 140 ml/t og fortsettes til p-mtx ≤ 0,2 µmol/l.

• Hydrering kan gis sammen med metotreksat, men er inkompatibel med vinkristin. Hydrering må derfor stoppes under vinkristin-infusjonen (hvis det ikke er separate lumen).
• Vinkristin kan gis før eller etter metotreksat (men ikke i samme løp som bikarbonat).
• Sjekk urin-pH – skal være ≥ 7,0 før start av mtx-infusjonen og gjennom hele kuren. Hvis pH < 7,0: Gi 50 mmol NaHCO₃ iv. på 30 minutter Urin-pH skal være ≥ 7,0 før start av mtx. Ved pH < 7: gi 50 mmol NaHCO₃ iv eller 2 g natrontabletter po. Urin-pH skal sjekkes minst 2 ganger daglig, oftere dersom pH ikke er ≥7.

• Mål nøyaktig væskeinntak (iv/po) og diurese ved første kur. Hvis det ikke har vært problemer med væskebalansen ved foregående kur(er), er vekt x 3 ofte tilstrekkelig. Måling av drikke og diurese - Væskeregnskapsskjema
• Hvis differansen i væskeregnskap > 600 ml/4 timer eller vektøkning > 2 kg, gis følgende: furosemid 20 mg iv. Ved behov for furix, følg opp med ny vekt og vurder behov for ytterligere vanndrivende etter 1-2 timer.

Etter 5 kurer

Metotreksat er ikke vevsirriterende eller vevstoksisk.

Vinkristin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Oppvarming

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Hovedsakelig renal.

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Metotreksat: Skader på slimhinner med stomatitt, faryngitt, anoreksi, magesmerter, diare er viktigste bivirkning. Moderat benmargshemmende. Nyretoksisk ved høye doser, hydrering og alkalinisering viktig. Akutt pneumonitt med lungefibrose.

Prokarbazin: Benmargshemmende. Gonadetoksisk
Vinkristin: Perifere nevropati er viktigste dosebegrensende bivirkning. Parestesier. Hyporefleksi. Nervesmerter. Obstipasjon og tarmparalyse. Lite benmargshemmende og kvalmefremkallende

Søknadsskjema for parykk og hodeplagg

Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR) ved medikamentell kreftbehandling

Kalsiumfolinat

Metotreksat

Natriumhydrogenkarbonat

Vinkristin

Pasientinformasjon - medikamentell behandling - lymfom