lymfom 146: MATRix Mtx/cytara/tiotepa/rituks iv, 1.kur lymfom_146.pdf

lymfom 147: MATRix Mtx/cytara/tiotepa/rituks iv, fra 2.kur lymfom_147.pdf

Non-Hodgkins lymfom. Kuren er hentet fra MATRix-studien.

Kurintervall: 21 dager

• Rituksimab gis alene første dag første kur, bruk lymfom 146.
• Videre kurer gis rituksimab og metotreksat på samme dag, bruk lymfom 147.
• Når kuren brukes som høstekur, bør den starte på en onsdag.

Nøytrofile granulocytter ≥ 1,5, trombocytter ≥ 90, kreatinin < 121

Blodprøver under kur Dag 1-3: Na, K, Cl, kreatinin og karbamid.

Dag 3: blodsukker. Dag 4: blodsukker, tellinger, ASAT, ALAT, LD, GT, bilirubin, Na, K, Cl, Mg, P, albumin, tot.prot., karbamid og kreatinin. Metotreksatkonsentrasjon og kreatinin måles 24, 36, 48 og 72 timer etter start av metotreksat.

Lymfom 146 tidfestes til kl 08

Lymfom 147 tidfestes til kl 14

• Paracetamol po 1 g 30-60 min før rituksimab
• Antihistamin (cetirizin po 10 mg eller deksklorfeniramin iv 5 mg) gis 30-60 min før rituksimab
• Deksametason 8 mg po/iv gis som premedikasjon før rituksimab på dag 1 og i tillegg før metotreksat på dag 2 (lymfom 146)/ dag 1(lymfom 147) og før hver dose cytarabin på dag 3 og 4(lymfom 146)/ dag 2 og 3(lymfom 147). Doseres i MetaVision.

Kuren er middels til sterkt emetogen.

Kvalmeanbefaling: Ondansetron 8 mg x 2 (deksametason er en del av kuren).

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

• Pepcid 10 mg x 2 i forbindelse med deksametason. Unngå protonpumpehemmere ved høydose/intermediær dose mtx – kan forsinke utskillelsen
• Pneumocystisprofylakse: Trimetoprim/sulfametoksazol 80 mg/400 mg, 1 tablett daglig til ca. 4 uker etter avsluttet behandling. Seponeres 3 dager før høydose mtx og gjenopptas når serumkonsentrasjonen går under 0,2 µmol/l
• Valaciklovir po 500 mg x 2 som herpes zoster profylakse.
• Det anbefales munnskyll med NaCl 10 ml x 4 og fluorskylling (10 ml) om kvelden.
• Spersadex øyedråper: 1 dr x 3 begge øyne dag 3+4 (lymfom 146) eller dag 2+3 (lymfom 147)
• Pyridoxin (vit B6) tbl 280 mg dag 3+4 (lymfom 146) eller dag 2+3 (lymfom 147)

• Furosemid 10-20 mg iv ved behov.

• G-CSF:Filgrastim sc 5 µg/kg daglig fra dag 6 til nøytrofile > 5 x 10⁹/L, eller PEG-filgrastim sc 6 mg x 1 på dag 6 Etter kur nr. 2 (før stamcellehøsting): Filgrastim 5 µg/kg x 2 fra dag 7.

• Kalsiumfolinat ordinereres i MetaVision. Administreres først 24 timer etter start av metotreksat, deretter hver 6. time til metotreksatkonsentrasjonen er ≤ 0,2 µmol/l, minimum 11 doser

• De to første dosene (T 24 og T30): 80 mg kalsiumfolinat blandes i 100 ml NaCl 0,9 mg/ml og gis iv over 1 time.
• Videre doser (T36, T42, T48, T54, T60, T66, T72, T78, T84) 15 mg gis po hver 6. time.

• Kalsiumfolinat munnskyll (15 ml à 1 mg/ml)gis hver 6. time. Holdes i munnen i 1 minutt, spyttes ut og munnen skylles med vann.

• Måling av metotreksat-konsentrasjon gjøres 24, 36, 48 og 72 timer etter start av metotreksat-infusjon til plasmanivå er ≤ 0,2 µmol/l.
• Hydrering kan avsluttes når plasmanivå er ≤ 0,2 µmol/l dersom all cytostatika er gitt.

• Referanseverdier er: T24: < 15 µmol/l, T36: < 3,0 µmol/l, T48: 0,5 µmol/l og T72: ≤ 0,2 µmol/l.
• Sykepleier følger med på blodprøvesvar og kontakter lege dersom konsentrasjon er over referanseverdi.

• Hvis S-kreatinin stiger med 50 %: Øk hydreringen med 50 %  

• Forsinket utskillelse:Ved metotreksat-konsentrasjon over referanseverdiene (forsinket utskillelse) kontaktes lege og følgende tiltak iverksettes:
  
  • Hydrering økes til 250 ml/t (6 liter/døgn) og kalsiumfolinat gis iv.
  • Ved metotreksatverdier opp til 2 µmol/l kan kalsiumfolinat økes til 30 mg iv (gitt som bolus).
  • Ved høyere verdier bør kalsiumfolinat gis som kontinuerlig infusjon (500 mg Kalsiumfolinat i 500 ml Glukose 50 mg/ml over 24 t).
  • Ved forsinket utskillelse måles konsentrasjonen daglig kl 08.00. Hydrering skal kontinueres og metotreksat-konsentrasjon måles til plasmanivået er ≤ 0,1 µmol/l.

• Kalsiumfolinatskjema - Høydose Metotreksat 2-6 timer

• Pasienten må ha to intravenøse innganger, helst dobbeltlumen sentralt venekateter.

• Hydrering/væskebalanse:
  • Hydreringen skal gå kontinuerlig gjennom hele kuren. Metotreksat og hydrering kan gå i samme løp. Ellers skal cytostatika og hydrering ikke gå i samme lumen, og det må skylles godt mellom de ulike cytostatika.
  • Prehydrering: 125 mmol NaHCO₃ 0,5 mmol/ml, 250 ml (standard) infunderes på 30 minutter
  • Parallell hydrering/posthydrering: 4000 ml/ døgn, NaCl 9 mg/ml alternerende med glukose 50 mg/ml, begge tilsatt KCl 20 mmol, 60 mmol NaHCO₃ og 10 mg furosemid/1000 ml væske. Blandes på post eller bruk standard hydrering 4. Pågår kontinuerlig på 200 ml/t, avsluttes når p-mtx ≤ 0,2 µmol/l og all cytostatika er gitt.
  • Urin-pH skal være ≥7,0 før start av mtx. Ved pH < 7: gi 50 mmol NaHCO₃ iv eller 2 g natrontabletter po. Urin-pH skal sjekkes minst 2 ganger daglig, oftere dersom pH ikke er ≥7.
  • Mål nøyaktig væskeinntak (iv/po) og diurese ved første kur. Hvis det ikke har vært problemer med væskebalansen ved foregående kur(er), er vekt x 3 ofte tilstrekkelig. Måling av drikke og diurese - Væskeregnskapsskjema
  • Hvis differansen i væskeregnskap > 600 ml/4 timer eller vektøkning > 2 kg, gis følgende: furosemid 20 mg iv. Ved behov for furix, følg opp med ny vekt og vurder behov for ytterligere vanndrivende etter 1-2 timer.

Forholdsregler ved høydose cytarabin:

• Cytarabin kan gi CNS-toksisitet, motvirkes av pyridoksin. Ved symptomer på CNS-toksisitet som talevansker, ataksi, nystagmus, lammelser, endring i væremåte eller våkenhet: Stans infusjon og kontakt lege.

Tiotepa skal infunderes i infusjonssett med 0,2 µm filter

Rituksimab iv

• Lege og anafylaksiberedskap skal være tilgjengelig ved 1. kur

• Allergiske straks-reaksjoner (proteinutløst) er meget sjeldne og kommer vanligvis umiddelbart etter oppstart av infusjonen
• Langt hyppigere er bivirkninger i form av frostanfall/frysninger/blodtrykksfall og bronchospasmer som kommer etter en tid (15-90 min.). Dette skyldes cytokiner frigjort ved henfall av sirkulerende tumorceller
• Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR) ved medikamentell kreftbehandling
• Rituksimab-posen må behandles forsiktig for å unngå skum i posen

• 1. rituksimab (og ved alvorlig komplikasjon ved forrige infusjon):
  • Fyll infusjons-settet med rituksimab før du begynner
  • Vurder langsom infusjon av NaCl (500-1000 ml). Bruk treveiskran ved sideskyll.Pasienten skal overvåkes den første timen, og tilses hyppig under hele infusjonen
  • BT og puls måles før start, hvert 15. min den 1. timen av infusjonen deretter hver time (eller ved endringer) til avslutning av rituksimab-infusjonen
  • Startdose 50 mg/t (25 ml/t) de første 60 min som deretter økes med 50 mg/t (25 ml/t) hvert 30. minutt (maks dose 400 mg/t (200 ml/t)
  • Dersom pasienten får bivirkninger som BT-fall, frostanfall, feber og dyspné, stoppes infusjonen og lege tilkalles. Når symptomene er forsvunnet, kan infusjonen startes igjen med 50 % dosehastighet. Dersom ingen bivirkninger oppstår, økes hastigheten med 50 mg/t (25 ml/t) hvert 30. minutt
• Ved milde infusjonsrelaterte reaksjoner ved forrige rituksimab, vurder om opptrappende hastighet skal benyttes:
  • Blodtrykk og puls måles før start og etter kur (og ved eventuelle reaksjoner)
  • Start med 50 ml/t i 15 min,  100 ml/t i 15 min, 300 ml/t i 15 min. Dersom ingen komplikasjoner, øk igjen til maks hastighet (totalvolum x2 ml/t)

• 2. rituksimab og senere (dersom forrige infusjon er gitt uten komplikasjoner):
  • Blodtrykk og puls måles før start og etter kur (og ved eventuelle reaksjoner)
  • Gis over 30 min

Individuelt

Metotreksat, cytarabin tiotepa og rituksimab er ikke vevsirriterende eller vevstoksiske.

Cytostatika - tiltak ved ekstravasasjon

Metotreksat: Skilles hovedsakelig ut i urin, men også noe i avføring

Cytarabin: Skilles hovedsakelig ut i urin, men også noe i avføring

Tiotepa: Skilles ut i urin og avføring

Rituksimab: Skilles ut i urin

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Kuren er svært benmargshemmende

Metotreksat: Skader på slimhinner med stomatitt, faryngitt, anoreksi, magesmerter, diare er viktigste bivirkning. Moderat benmargshemmende. Nyretoksisk ved høye doser, hydrering og alkalinisering viktig. Akutt pneumonitt med lungefibrose.

Cytarabin: Kvalme, utslett, feber, diaré, konjunktivitt. Nevrotoksisitet forekommer relativt hyppig ved så høy dosering, både perifer nevropati og CNS-affeksjon, bla. fra cerebellum. Ved tegn på cerebellar toksisitet må infusjonen avbrytes umiddelbart.

Tiotepa: I tillegg til beinmargsdepresjon er levertoksisitet og toksisitet knyttet til respirasjonsorganene forventede konsekvenser av behandling og transplantasjon. Infeksjoner, gastrointestinale forstyrrelser, hemorragisk cystitt, mukositt, hudaffeksjon og alopeci er blant de vanligste bivirkningene  

Rituksimab:

Cytokine release syndrome: Frysninger, stivhet, flushing, urticaria, angioødem, halsirritasjon, trykk for brystet, dyspné eventuelt bronkospasmer og hypotensjon sees i varierende grad ved første infusjon. I alvorlige tilfeller kan pasienten utvikle alvorlig tumorlysesyndrom og lungeinfiltrat (fare for multiorgansvikt).

Benmargsdepresjon: Nøytropeni, trombocytopeni. Alle normale B-celler forsvinner i 3-6 måneder etter behandlingen, substitusjon med immunglobulin kan bli nødvendig.

Hjerte: Pasienter med kjent coronar-sykdom eller hjertesvikt kan utvikle arytmier, og må overvåkes nøye.

Lunger: Hoste, sinusitt, bronkitt

Muskel/skjelett: Myalgier, arthralgier

Gastrointestinale: Kvalme, anoreksi, diaré, dyspepsi

Metabolske: Hyperglykemi, LD-stigning, elektrolyttforstyrrelser

Nervesystem: Synsforstyrrelser, svimmelhet, parestesier, agitasjon

Søknadsskjema for parykk og hodeplagg

Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR) ved medikamentell kreftbehandling

Pasientinformasjon - medikamentell behandling - lymfom