Akutt lymfoblastisk leukemi, residiv (pre B) klassifisert som standard risiko iht IntReALL BCP 2020-protokollen.

Denne støtteinformasjonen gjelder for konsolidering uke 5 i SCB1 og uke 12 i SCB2m, som er helt like.

**) Protokollen anbefaler å starte infusjonen rolig og øke gradvis 

NB! Intratekal trippel bestilles separat (bruk ped all 062 IntReALL 2020 trippel i.t.).

Det skal gis it trippel på dag 1 i SCB1 uke 5 og i SCB2m uke 12.

SCB1 uke 5: Nøytrofile granulocytter > 0,5, trombocytter > 50 og tilfredsstillende klinisk status.

SCB2m uke 12: Nøytrofile granulocytter > 0,5 og trombocytter > 50.

Benmargskontroll på dag 1 uke 5 SCB1 og dag 1 uke 12 SCB2m er obligatorisk, se protokoll seksjon 11.8.1/11.8.3.

Moderat emetogenisitet, individuell kvalmebehandling.

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

• Pneumocystisprofylakse som før. Ved uttalt benmargshemning kan det vurderes behandlingspause for Bactrim, eller eventuelt overgang til Dapson eller pentamidin, se protokoll seksjon 11.17.1.
• For eventuell sopprofylakse: Se protokoll seksjon 11.17.2.

Intratekal injeksjon:

• Ved intratekal injeksjon: trombocytter ≥ 50 x 10⁹/L, gi evt. trombocyttransfusjon.

• Etter injeksjonen må pasienten ligge med hodet lavt i minst 30 minutter for å bedre fordelingen av medikamentet.
• Ta prøve til telling av hvite og røde, og eventuelt protein og cytospin ved hver spinalpunksjon.

PEG-Asparaginase:

• PEG-Asparaginase kan gis intravenøst eller intramuskulært. Det er intravenøst som er lagt inn i kurdefinisjonen. Intravenøs PEG-asparaginase må gis i eget lumen, dvs. ikke i samme lumen som mtx-infusjonen. Dersom man heller vil gi PEG-Asparaginase im, må denne bestilles for seg (Ped ALL 097b), og PEG-Asparaginase iv i kurdefinisjonen må utelates.
• Hvis tr.c. < 30 ved planlagt intramuskulær injeksjon: Gi trombocyttransfusjon først.
• Anafylaksiberedskap: Adrenalin 1 mg/ml (0,1 mg/10 kg, maks 0,5 mg) im og hydrokortison (SoluCortef®), oftest 50-100 mg iv, samt deksklorfeniramin, se eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)
• Pasienten må overvåkes første 15-30 min. av infusjonen, avhengig av om det har vært et asparaginasefritt intervall (på OUS betyr dette fastvakt)
• Pasienten må observeres i avdelingen i minst 1 time etter infusjon, 2 timer etter intramuskulær injeksjon
• Ved allergisk reaksjon på PEG-asparaginase må PEG-asparaginase erstattes med Erwinase, se protokoll 
• Asparaginase er assosiert med pankreatitt, og etter alvorlig pankreatitt hender det at all videre behandling med asparaginase må seponeres.
• Det er anbefalt blodprøve til asparaginaseaktivitet 7 og 14 dager etter hver asparaginaseinjeksjon.

Hydrering/ væskebalanse:

• Hydrering med bikarbonat startes samtidig med mtx-infusjonen og opprettholdes til S-mtx er < 2 µmol/L. 3000 ml/m2/døgn , Glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 40 mmol, KCl 20 mmol og  NaHCO3 40 mmol pr. 1000 ml. Tilstreb urin-pH > 6
• Hvis urin-pH < 6,0: Gi NaHCO3 2 mmol/kg iv på 30 minutter
• Monitorer væskebalansen nøye, gi furosemid om nødvendig, 0,5-1 mg/kg/dose

• Kalsiumfolinat:
  • Kuren er laget med dosestige for kalsiumfolinat. Det vil si at sykepleier legger inn aktuell mtx-konsentrasjon i adm.skjema, og programmet regner deretter ut kalsiumfolinat-dosen.
  • Dette gjelder fra og med ev. tilleggsdose etter S-mtx tatt time 48. Dersom pasienten trenger kalsiumfolinat før time 48 (kun aktuelt ved høyt speil time 36), må dette forordnes i MetaVision. 
• Mål S-mtx time 36 og 48 etter start av mtx-infusjonen. Ved normal utskillelse av mtx gis kalsiumfolinat på time 48 og 54.
• Dersom S-mtx time 36 > 10 /L, må konsentrasjonen måles hver 6.time, første kalsiumfolinatdose, 15 mg/m2, gis allerede time 42, videre kalsiumfolinatdoser justeres etter S-mtx (se tabell nederst), og fortsette inntil S-mtx < 0,25. Hvis S-mtx på time 48 er > 2 µmol/L, skal hydreringen med bikarbonat fortsette. Se protokoll.
• Hvis S-mtx time 42 > 1: Suppler med ekstra kalsiumfolinat etter tabellen nedenfor
• Dersom S-mtx time 42 > 5, øk i tillegg hydreringen til 4500 ml/m2
• Mtx-konsentrasjonen på time 48 er bestemmende for videre hydrering, konsentrasjonsmålinger og dosering av kalsiumfolinat.
  • Hvis speilet time 48 er < 0,5: Ingen ytterligere tiltak, og det er ikke nødvendig med flere konsentrasjonsmålinger
  • Hvis speilet time 48 er > 0,5: måling av S-Mtx og kalsiumfolinat hver 6. time til speilet er < 0,25
  • Hvis S-mtx time 48 > 1: Suppler med ekstra kalsiumfolinat etter tabellen nedenfor
  • Kalsiumfolinat time 48 og time 54 skal alltid gis

• • Dersom pasienten trenger kalsiumfolinat og hydrering lenger enn time 60 (dag 3 av kuren), må dette forordnes i kurve/MetaVision.

Tabeller for kalsiumfolinatdoseringen. 

Husk at cytodose regner ut kalsiumfolinat-dosen ut fra aktuell S-mtx som plottes inn i adm.skjema av sykepleier. Tabellene er kun ment som en støtte for å kunne sjekke at dosene blir riktig.

1) Tabell for ev. tilleggsdose kalsiumfolinat dersom S-mtx time 48 er ≥ 1:

2) Tabell for beregning av kalsiumfolinatdose fra time 54:

• NB! Kalsiumfolinatdoser > 20 mg/kg må gis som infusjon over 1 time pga. det høye kalsiuminnholdet
  
  
• Hvis S-mtx time 48 > 5 µmol/L, eventuelt ved markert klinisk intoleranse (uttalt oppkast, diaré, nevrologiske symptomer) kan det vurderes behandling med carboxypeptidase (glucarpidase/Voraxaze) 

Metotreksat og PEG-asparaginase er ikke vevsirriterende eller vevstoksiske

Cytostatika - tiltak ved ekstravasasjon

Aksidentell overdose av metotreksat intratekalt
Siden mtx leveres i ulike konsentrasjoner, er det mulig å gi f. eks. 10-dobbel dose. I så fall kan en ampulle carboxypeptidase (glucarpidase/Voraxaze) settes intratekalt.

Metotreksat: vesentlig renal. 
ΔCytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Metotreksat: Nefrotoksisitet. Mukositt, spesielt uttalt ved lang infusjonstid. Etter tidligere uttalt mukositt kan det overveies å redusere infusjonstiden til 24 timer

PEG-asparaginase: Assosiert med pankreatitt, se ovenfor. Økt tromboserisko.

Pegaspargase

Kalsiumfolinat  

Metotreksat