Akutt lymfatisk leukemi hos barn behandlet etter ALLTogether-protokollen.

PEG-asparaginase gis på flere steder i protokollen:

• Induksjon: dag 4 og 18, både SR og NCI HR/T-celle
• Konsolidering 2 alle risikogrupper: dag 71 (SR), dag 78 (IR-Low, IR-High, T-ALL)
• HR blokk A1-A2, B1-B2, C1-C2
• HR senintensivering (dag 1 uke 45 og uke 47, sammen med vinkristin (og it Mtx – må bestilles separat), ped ALL 091ab)

Tilsvarende for Down-paseinter, men se protokoll.

Kur 081b (i.m.) kan også brukes til pasienter som behandles etter Interfant-21 protokollen, men vi har laget egen i.v. PEG-asparaginasekur til barn i Interfant-protokollen hvor volumet er mindre (ped ALL 029b).

Kuren er laget med dosestiger. Cytodose velger dermed automatisk riktig dose ut fra pasientens alder. 

*) Protokollen sier iv infusjon, og det er dette vi hovedsakelig kommer til å bruke. Im administrasjon er fremdeles tillatt ifølge protokollen.

**) Se eget avsnitt (spesielle forholdsregler) for spesifisering av infusjonstid

Kurintervall: Det skal gå minimum 14 dager mellom to PEG-asp kurer

• Kurkriterier: Ingen spesielle kurkriterier for PEG-asparaginase alene. Hvis man ønsker å gi medikamentet im, skal trombocyttverdien være ≥ 30, eventuelt etter transfusjon

• Blodprøve til terapeutisk monitorering (TDM) av asparaginase: Se protokoll.
  • TDM-prøverer spesielt viktige hvis det er gitt premedikasjon!
• Før hver dose PEG-asparaginase: bilirubin, ALAT, triglyserider (nytt fra juni 2021)
• Amylase/lipase på indikasjon
• Blodsukkerkontroll

• I induksjonsfasen: Ingen rutinemessig
• Fra og med dose 3 (i praksis fra og med dag 71 for SR, dag 78 for IR-Low, IR-High og T-ALL og i alle HR-blokkene) og hvis det har gått mer enn 2 uker siden forrige dose:
  • Hydrokortison (Solu-Cortef®) 2 mg/kg (maks 100 mg) iv 30 min før infusjonen
  • H1-antagonist: Deksklorfeniramin 0,05 mg/kg (maks 2 mg) iv 30 min før infusjonen eller alternativt preparat (klemastin er ikke registrert i Norge)

Lav til moderat emetogenisitet. Individuell kvalmebehandling
Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

Pneumocystisprofylakse

• Etter et asparaginasefritt intervall på mer enn 2 uker (i praksis dag 71 for SR, dag 78 for IR-Low, IR-High og T-ALL og i alle HR-blokkene, samt ved ev. forsinkelser grunnet toksisitet) skal infusjonstiden forlenges til 2-3 timer, eventuelt kan infusjonstiden trappes opp, se «Supportive care recommendations» datert 30.10.2021.

• Dersom pasienten ikke utvikler allergisk reaksjon på denne dosen, kan infusjonstiden kortes ned til 1 time igjen i resten av post-induksjonsbehandlingen for pasienter i SR, IR-low og IR-high.

• I tillegg skal det gis premedikasjon før PEG-asparaginase fra og med dose 3, se spesifikasjoner under eget avsnitt om premedikasjon. Premedikasjon gis altså videre selv om infusjonstiden ev. kortes ned til 1 time igjen etter 3. dose PEG-asparaginase.

• F.o.m. 3. dose PEG-asparaginase (i praksis alle doser etter induksjonsfasen) må lege ordinere premedikasjon og infusjonstid i Metavision.

• Anafylaksiberedskap: Adrenalin 1 mg/ml (0,1 mg/10 kg, maks 0,5 mg) im og hydrokortison (SoluCortef®), oftest 50-100 mg iv, samt deksklorfeniramin, se eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)

• Hvis tr.c. < 30 ved planlagt intramuskulær injeksjon: Gi trombocyttransfusjon først.
• Pasienten må overvåkes første 15-30 min. av infusjonen (30 min. på 3. og 4. dose, 15 minutter på øvrige doser). På OUS betyr dette fastvakt.
• Pasienten må observeres i avdelingen i minst 1 time etter infusjon, 2 timer etter intramuskulær injeksjon
• Ved allergisk reaksjon/«silent inactivation»: PEG-asparaginase må senere erstattes med Erwinia-asparaginase, se «dosejustering» og protokoll
• Asparaginase er assosiert med pankreatitt, og etter alvorlig pankreatitt hender det at all videre behandling med asparaginase må seponeres.

• Ved allergisk reaksjon

  • Stopp infusjonen og gi behandling
  • Send peak-prøve til Århus sammen med beskrivelse av symptomer og hvor stor del av infusjonen som hadde gått inn før reaksjonen oppsto
  • Etter alvorlig reaksjon (anafylaktisk sjokk) eller bekreftet ekte allergisk reaksjon:
    • Bytt preparat til Erwinia-asparaginase (krisantaspase)
  • Etter mild/moderat reaksjon:
    • Vurder reeksponering under overvåking, og ta hyppige prøver til TDM
    • Reeksponering bør skje innen 3 dager (samme dag ved mild reaksjon som har gått over)
    • Premedikasjon gis 30  min. før infusjon:
      • Hydrokortison 2-10 mg/kg (maks 500 mg) iv eller metylprednisolon 1-2 mg/kg iv, eventuelt en ekstra dose 6-12 timer før infusjonen
      • H1-antagonist: deksklorfeniramin 0,05 mg/kg (maks 2 mg) iv eller alternativt preparat
      • Forlenget infusjonstid til 2-3 timer/opptrappende infusjonshastighet
      • Valgfritt: paracetamol 15 mg/kg, ev. montelukast
  • Obligatoriske prøver til TDM: peak-prøve og dag 3, 7 og 14 etter infusjonen

Dosen PEG-asparaginse justeres etter alder: Se kurmatrise:

• Alder < 16 år: 1500 E/m²
• Alder ≥ 16 år: 1000 E/m²

Ved allergisk reaksjon/«silent inactivation»: PEG-asparaginase kan eventuelt erstattes med Erwinia-asparaginase. Én dose PEG-asparaginase erstattes med (6-)7 doser Erwinia-asparaginase à 20.000 IE/m², gis hver annen dag (detaljert flere steder i protokollen)

Erwinia-asparaginasekurene har kurnummer

• ped ALL 012a (enkeltdose im)
• ped ALL 012c (7 doser im)
• ped ALL 013a (enkeltdose iv)
• ped ALL 013b (7 doser iv)
• ped ALL 013c (2 doser iv, 1 dose im)

Ikke vevstoksisk
Cytostatika - tiltak ved ekstravasasjon

Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

PEG-asparaginase er assosiert med pankreatitt, se under spesielle forholdsregler. Magesmerter, koagulasjonsforstyrrelser (økt trombosetendens, spesielt i kombinasjon med steroider), hyperglykemi.

Pegaspargase