Akutt lymfatisk leukemi hos barn < 1 år ved diagnose med KMT2A-rearrangering.

Protokoll Interfant-21 versjon 1.3 19. september 2022. Brukes til pasienter inkludert i studien, men også som "best available treatment" til øvrige pasienter.

Blokk MARMA gis til MR-pasienter (MR = medium risk) som ikke er aktuelle for blinatumomab, eller som ikke har respondert tilfredsstillende på første blinatumomab-kur. Den kan starte tidligst 2 uker etter siste cytostatikadose i protokoll 1B eller tidligst 3 uker etter start av MAE, når kurkriteriene er nådd

Intratekal trippel gis i løpet av kuren, bestilles separat på ???????????????????

MARMA del 2 starter på dag 15 av blokken, se nedenfor for kriterier.

*) Dosejustering av 6-MP relatert til enzympolymorfismer (protokoll s. 64):

• Ved homozygot TPMT- eller NUDT15-mangel: 5 mg/m²
• Ved heterozygot TPMT- og samtidig heterozygot NUDT15-reduksjon: 10 mg/m²

• Tilfredsstillende allmenntilstand, ingen alvorlig infeksjon
• Normal aldersrelatert kreatinin
  • Ved forhøyet kreatinin eller kreatinin økt mer enn 30 % fra utgangsverdi bør man måle GFR eller kreatinin clearance før høydose mtx
  • Ved GFR < nedre normalgrense for alder: Vurder å redusere mtx-dosen med 50%
  • Ved GFR < 30 mL/min/1,73 m² skal høydose mtx ikke gis. Se protokoll seksjon 9.4 s. 81
• Nøytrofile granulocytter ≥ 0,5 x 10⁹/L og/eller leukocytter ≥ 2,0 x 10⁹/L og trombocytter ≥ 50 x 10⁹/L, stigende
• Høydose mtx nr. 2 kan starte uavhengig av blodprøvesvar, forutsatt tilfredsstillende klinisk tilstand uten mukositt
• Hvis høydose mtx nr 2 er forsinket: Stopp merkaptopurin og gjenoppta når mtx-kuren starter for å fullføre 14 dagers behandling med 6-MP.

Kuren er moderat emetogen. Individuell kvalmebehandling
Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

Ifølge Interfant-protokollen: Pneumocystisprofylakse med trimetoprim/sulfa skal seponeres 48 timer før MARMA og gjenopptas når plasma-MTX er < 0,2 µmol/L, men dette gjør vi ikke lenger i A2G-protokollen. Pneumocystisprofylakse med trimetoprim/sulfa fortsetter under hele behandlingen.

• Time 42 tas ny blodprøve til bestemmelse av S-mtx og første dose kalsiumfolinat, 15 mg/m², gis. Når svaret på S-mtx time 42 foreligger, skal det gis en tilleggsdose kalsiumfolinat så snart som mulig dersom S-mtx er ≥1 µmol/L, se tabell og dose nedenfor.
• Deretter gis kalsiumfolinat hver 6. time, hele tiden dosert etter den siste tilgjengelige verdien for S-mtx, se tabell nederst.
• De to første dosene kalsiumfolinat skal alltid gis (time 42 og time 48). Kalsiumfolinat og hydrering skal pågå til S-mtx ≤0,2 µmol/L. NB! Protokollen angir at de tre første dosene kalsiumfolinat alltid skal gis, men vi har valgt å følge NOPHO sine retningslinjer her. Det samme når det gjelder S-mtx; protokollen anbefaler hydrering og kalsiumfolinat til S-mtx er < 0,2 µmol/L, men vi har her også valgt å følge NOPHO sine retningslinjer (hydrering og kalsiumfolinat kan avsluttes når S-mtx ≤0,2 µmol/L).
• Dersom pasienten trenger kalsiumfolinat og hydrering lenger enn time 54, må dette forordnes i kurve/MetaVision.

• Første dose kalsiumfolinat: 15 mg/m² = ____________ mg Dosert av (lege):____________

Tabell for justering av kalsiumfolinatdosene:

• Eventuell tilleggsdose: __________ mg/m² = ___________ mg

• Dosert av (lege):________________

• NB! Kalsiumfolinatdoser > 20 mg/kg må gis som infusjon over 1 time pga. det høye kalsiuminnholdet
  
  
• I enkelte tilfeller er mtx-utskillelsen meget sterkt forsinket, og det kan være behov for behandling med glucarpidase (carboxypeptidase G2, Voraxaze®) I matrisen ser det ut som det skal gis tre doser. Det står også i protokoll, men i kommentar med *) nederst her står det at nophos retningslinjer gjelder. Gjelder det alle henseende?

• Hos pasienter som får ondansetron som infusjon, må bikarbonatdryppet stanses under infusjonen

Hydrering/væskebalanse:

• Prehydrering: Glukose 50 mg/mL tilsatt NaCl 40 mmol, KCl 20 mmol og NaHCO₃ 40 mmol pr. 1000 mL. Startes 4-24 timer før mtx-infusjonen (150 mL/m²/time ved 4-6 timer, 125 mL/m²/time ved > 6 timer)
• Sjekk urin-pH hver 6. time under hele kuren: Skal være ≥ 7,0 før mtx-infusjonen starter og gjennom hele kuren. Hvis ikke: gi NaHCO₃ 2 mmol/kg over 20 minutter. Kan gjentas. .
• Parallellhydrering/posthydrering: 3000 mL/m²/døgn (se dose nedenfor). Glukose 50 mg/mL tilsatt NaCl 40 mmol, KCl 20 mmol og NaHCO₃ 40 mmol/1000 mL hydreringsvæske. Under mtx-infusjonen reduseres hastigheten på parallellhydreringen slik at summen av mtx-dryppet og hydreringsdryppet tilsvarer 3000 mL/m²/døgn. Ved avsluttet mtx-infusjon økes hydreringshastigheten tilsvarende. Hydreringen skal pågå til S-mtx ≤ 0,2 µmol/L
• Monitorer væskebalansen nøye, gi furosemid om nødvendig, 0,5-1 mg/kg/dose

Hydrering 3000 mL/ m²/døgn = ___________mL/døgn = ____________mL/time

Dosert av (lege):______________

Hydrering 4500 mL/m²/døgn = ___________mL/døgn = ____________mL/time

Dosert av (lege):______________

Blodprøver/ utskillelse av mtx

• Time 23 tas første blodprøve til bestemmelse av S-mtx og kreatinin. I praksis kan blodprøve til bestemmelse av S-mtx tas under narkosen dag 2, som ofte blir litt tidligere enn time 23, da denne prøven må tas perifert.
  Dersom kreatinin time 23 har økt med ≥ 50 % i forhold til utgangsverdien, skal hydreringen økes med 50 % til 4500 mL/m²/døgn (se dose nedenfor)
• Time 36 tas neste blodprøve til bestemmelse av S-mtx og kreatinin. Dersom S-mtx er ≥ 3 og/eller kreatinin har økt med ≥ 50 % i forhold til utgangsverdien, skal hydreringen økes med 50 % til 4500 mL/m²/døgn
• Blodprøve til kreatinin (og Na og K) tas videre én gang daglig (oftere ved behov), sammen med blodprøve til S-mtx. Hydreringen skal økes med 50 % til 4500 mL/m²/døgn dersom kreatinin øker med ≥ 50 % i forhold til utgangsverdien på noe tidspunkt

Intratekal injeksjon

• Ved intratekal injeksjon: trombocytter ≥ 50 x 10⁹/L, gi evt. trombocyttransfusjon.

• Etter intratekal injeksjon: Pasienten må ligge med hodet lavt i minst 30 minutter for å bedre fordelingen av medikamentene.
• Ta prøve til telling av hvite og røde, og eventuelt protein og cytospin ved hver spinalpunksjon.

Benmargskontroll ved start av MARMA og ved start av OCTADA(D)

Etter alder: Se kurmatrise:

• ≥ 6 måneder: full dose
• 2-6 måneder: 3/4 av full dose basert på kroppsoverflate
• 0-2 måneder: 2/3 av full dose basert på kroppsoverflate
  
  

Intratekale medikamenter har faste doser relatert til alder, se tabell under kurmatrisen.

Metotreksat er ikke vevsirriterende.

Cytostatika - tiltak ved ekstravasasjon

Metotreksat: renal utskillelse
Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Cytarabin
Metotreksat  
Prednisolon

Metotreksat: Moderat benmargshemmende. Mukositt, nyretoksistet.