Terapiresistent Mb. Crohn

*) Mesna rekvireres i MetaVision

Kurkriterier: Individuell vurdering

Pasienten må ha innlagt flerlumen sentralt venekateter før kondisjoneringen starter

Dag -7: Blodprøver som ved Allo-SCT (innkomst), se eget ark

Kuren tidfestes til kl. 08

Moderat til høy emetogenisitet. Anbefalt kvalmebehandling er beskrevet under støttemedikasjon.

• Ved gjennombruddskvalme kan olanzapin po 2,5 mg vurderes. Dosen kan om nødvendig økes inntil 10 mg daglig, ev. delt på 2 daglige doser.
• Ved tidligere cytostatikaindusert kvalme eller andre risikofaktorer bør olanzapin gis som forebyggende behandling i dose som beskrevet ovenfor. Bør kontinueres 2-3 dager etter avsluttet kjemoterapi.

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

• Standard hydrering med tilsetninger: Glukose 50 mg/mL tilsatt KCl 50 mmol og NaHCO₃ 80 mmol pr. liter
• Dag -6 til dag -4: 4000 mL/24 timer (167 mL/t). Gis kontinuerlig fra ca. 4 timer før første syklofosfamiddose (kl. 06) til ca. kl 12 dag -4.
• Dag -4 til dag -2: Reduser væsketilførselen til 3000 mL/ døgn (125 mL/t) ved oppstart av ATG kl. 12. ATG gir væskeretensjon, gi furosemid ved behov. Standard hydrering med tilsetninger gis til 20 timer etter avsluttet syklofosfamid, kan deretter erstattes med NaCl ved siste dose ATG

• Furosemid iv 20-40 mg ved vektøkning over 1,5 kg
• Allopurinol po 300 mg daglig dag -7 til dag -3
• Premedikasjon før syklofosfamid:
  • Oksykodon po 5 mg, gis 1 time før hver dose syklofosfamid (kl. 09), og ved behov
  • Furosemid iv 20 mg 1 time før hver dose syklofosfamid
• Kvalmestillende: Gis 1 time før syklofosfamid (kl. 09)
  • Aprepitant po 125 mg dag -6, 80 mg dag -5 til dag -1
  • Palonosetron po 500 µg 1 time før syklofosfamid dag -6 og -4
  • Deksametason po 12 mg x 1 dag -6 og 8 mg x 1 dag -4
• Famotidin po. 40 mg x 2, ifm steroider dag -6 til dag -2
• Premedikasjon før ATG:
  • 6 timer før oppstart (kl. 06, dag -4): Metylprednisolon 250 mg i.v. Gjentas ev dag -3 ved kraftig reaksjon på første dose (symptomgivende hypotensjon og/eller bronkospasme).
  • 1 time før oppstart (kl. 11): Metylprednisolon 250 mg i.v., cetirizin 10 mg po og paracetamol 1 g po. Gjentas før hver dose
• Paracetamol po 1 g x 4 (inkludert premedikasjon) dag -4 til dag -2
• Valaciklovir po 500 mg x 2 fra dag -1 til 6 måneder etter HMAS
• Flukonazol po 200 mg x 1 fra dag 0 til nøytrofile ≥ 0,5 x 10⁹/L
• Premedikasjon før reinfusjon av autologe stamceller dag 0:
  • 30 min. før reinfusjon: Hydrokortison 100 mg iv (bolus) og NaCl 9 mg/mL 500 mL på 30 min.
  • Rett før reinfusjonen: Furosemid 20 mg iv
  • Vurder om pasienten bør ha telemetri under reinfusjonen
• Ciprofloxacin po 500 mg x 2 fra dag +2 til nøytrofile ≥ 0,2 x 10⁹/L i 2 påfølgende dager. (pasientene skal behandles som om de ikke allerede står på antibiotika ved "førstegangsfeber" og skal bytte til aktuell iv antibiotika jfr Empirisk antibakteriell og antifungal behandling ved feber hos nøytropen pasient)
• Filgrastim (G-CSF) 5 µg/kg (dosen tilpasses pakningsstørrelse) startes dag +3 og frem til nøytrofile er > 1
• Trimetoprim-sulfa 1 tabl. x 1 mandag, onsdag og fredag fra engraftment (nøytrofile ≥ 0,5 x 10⁹/L) til 6 måneder etter HMAS

• ATG må infunderes gjennom et 0,22 µm filter i CVK.
• Premedikasjon, se over
• Før start av ATG: Gi medfølgende testdose (prosedyre id 5472): Observer pasienten mtp. allergiske reaksjoner. Dersom ingen reaksjon kan infusjonen startes etter 10 minutter.
• Ved trombocytter < 20 x 10⁹/L:
  Gi trombocyttkonsentrat før ATG
• ATG kan ikke infunderes sammen med blodprodukter.
• Anafylaksiberedskap ved ATG: Skal være tilgjengelig på medisinrom, sjekkes før oppstart
• ATG gir økt risiko for væskeretensjon

• Bestrålte blodprodukter fra 1 måned før til minimum 3 måneder etter HMAS

• Infeksjonsovervåking fra dag +14: P-CMV-DNA og EBV-DNA (plasma eller fullblod) måles ukentlig de første 3 måneder etter HMAS. (Kun ved seropositivitet)

• Infeksjonsovervåking er spesielt viktig for denne pasientgruppen, siden de pga. tarmsykdommen har økt risiko for invasive infeksjoner med tarmbakterier

Individuell vurdering

Syklofosfamid etter ideell kroppsvekt, se formel nederst

Syklofosfamid er vevsirriterende, men ikke vevstoksisk.

Cytostatika - tiltak ved ekstravasasjon

Hovedsakelig renal utskillelse

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Behandlingen er ekstremt immunhemmende med stor risiko for alvorlige infeksjoner.
Syklofosfamid kan gi hode-/kjevesmerter ved så høy dose, vurder smertestillende før infusjon. Kan også gi hemorrhagisk cystitt, motvirkes av hydrering og mesna. Redusert fertilitet må påregnes.

ATG kan gi infusjonsrelaterte anafylaktiske/anafylaktoide reaksjoner og ev. serumsyke

Obs. steroidindusert diabetes mellitus

Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR) ved medikamentell kreftbehandling

Søknadsskjema for parykk og hodeplagg

Antihuman thymocytt-kaninimmunglobulin (ATG kanin - Genzyme)

Ideell kroppsvekt beregnes først og brukes videre i neste formel:

IKV menn (kg) = 50 + 0,91 x (___________høyde i cm–152) = _________ kg

IKV kvinner (kg) = 45 + 0,91 x (___________høyde i cm–152) = _________ kg

Justert ideell kroppsvekt (JIKV) beregnes og brukes til å beregne syklofosfamiddosen:

JIKV = _________ IKV kg + 0,25 x (__________ reell kroppsvekt – _________ IKV) kg = _________ kg

Sign. lege __________________