Ped CNS 059a: HIT intens ind MTX 5 g/vink/i.vtr. mtx over 6 mndr ped_cns_059a.pdf

Ped CNS 059b: HIT intens ind MTX 5 g/vink/i.vtr. mtx 0-6 mndr ped_cns_059b.pdf

Ped CNS 059c: HIT intens ind MTX 5 g/vink uten i.vtr. mtx ped_cns_059c.pdf

Medulloblastom.

Denne kuren er kur nr. 2 av 2 pr. blokk og skal starte på dag 15 etter cis/eto/syklo/vinkr ± i.vtr. mtx (ped CNS 058abc).

Protokollen angir 3 blokker, og det planlegges stamcellehøsting etter blokk nr. 1

Kurintervall: 14 dager

• Ped CNS 059a: med intraventrikulær mtx, barn ≥ 6 måneder
• Ped CNS 059b: med intraventrikulær mtx, barn < 6 måneder
• Ped CNS 059c: uten intraventrikulær mtx

• G-CSF må seponeres minst 48 timer før kurstart
• God allmenntilstand, ingen aktiv infeksjon.
• Nøytrofile >0,5, transaminaser < 1,5 x øvre normalgrense, normal nyrefunksjon

Blodprøver:

• Hematologisk status, CRP, Na, K, Ca, fosfat, Mg, ALAT og kreatinin kontrolleres før hver kur.
• S-kreatinin må tas på time 23-24 og deretter daglig eller oftere ved behov.
• For målinger av S-metotreksat: Se under spesielle forholdsregler

Andre undersøkelser: Nyrefunksjonsundersøkelser (GFR/kreatinin-clearance) etter behov

Hydrering/væskebalanse:

• Prehydrering: Starter 4-6 timer før mtx-infusjonen. Glukose 50 mg/ml tilsatt 40 mmol NaCl, 20 mmol KCl og 40 mmol NaHCO₃ pr. 1000 ml. Hastighet 150 ml/m²/time.
• NaHCO₃ kan ikke gå sammen med vinkristin, så hydreringen må stanses under vinkristininfusjonen
• Hos pasienter som får ondansetron som infusjon, må bikarbonatdryppet stanses under infusjonen
• Urin-pH skal være ≥ 7,0 ved start av mtx-infusjonen og under hele kuren. Hvis urin-pH < 7,0: Gi NaHCO₃ 1 mmol/kg iv på 20-30 minutter (protokoll: 30-60 minutter)
• Parallellhydrering: Glukose 50 mg/ml tilsatt 40 mmol NaCl, 20 mmol KCl og 40 mmol NaHCO₃ pr. 1000 ml. Reduser hastigheten på hydreringsdryppet når mtx-infusjonen starter, slik at samlet infusjonshastighet (metotreksatdryppet + hydreringsdryppet) blir 125 ml/m²/time
• Posthydrering: Glukose 50 mg/ml 3000 ml/m²/døgn tilsatt 40 mmol NaCl, 20 mmol KCl og 40 mmol NaHCO₃ 1000 ml. Infusjonshastigheten på hydreringsdryppet økes til 125 ml/m²/time når mtx-dryppet er avsluttet. Hydreringen skal fortsette til S-mtx < 0,25 µmol/L
• Før nøyaktig væskeregnskap. Hvis diuresen er < 2/3 av tilførsel: Gi furosemid 0,5 mg/kg iv.
  Ved symptomer på forhøyet intrakranielt trykk kan deksametason gis (0,15 mg/kg iv)
• Mål S-mtx og kreatinin på time 23-24 fra start av infusjonen, deretter på time 36. Videre måles S-mtx hver 6. time til time 54 eller lenger (til verdien er < 0,25). Kreatinin tas minimum én gang daglig
• Hvis S-mtx på time 23-24 er > 150 µmol/L: Øk hydreringen til 4500 ml/m2/døgn (187,5 ml/m²/time).
• Hvis S-kreatinin på time 23-24 eller senere har steget med ≥ 50 % fra utgangsverdi: Øk hydreringen til 4500 ml/m²/døgn (187,5 ml/m²/time). Obs. risiko for overhydrering og forhøyet intrakranielt trykk, se ovenfor.
  
  

  • Hydrering:

    3000 ml/m²/døgn = ________ ml/døgn = ________ ml/time     Dosert av (lege):___________

    4500 ml/m²/døgn = ________ ml/døgn = ________ ml/time     Dosert av (lege):___________
    
    

• Hvis S-mtx på time 36 ≥ 3,0: Øk hydreringen til 4500 ml/m²/døgn (187,5 ml/m²/time).
  • Gi straks kalsiumfolinat:
    • S-mtx 3-4: 60mg/m²
    • S-mtx 4-5: 75 mg/m²
    • S-mtx > 5: S-mtx (µmol/L) x kroppsvekt (kg) = dose kalsiumfolinat (mg)
  • Sørg for at S-mtx time 42 analyseres som ø.hjelp!
  • Time 42 gis samme dose som ved time 36 dersom man ikke får svaret på S-mtx med en gang (HIT-MED Guidance versjon 5.1 side 87)

• Første dose (15 mg/m²) gis ved normal utskillelse på time 42 etter påbegynt mtx-infusjon. Når svaret på S-mtx time 42 foreligger, skal det gis en tilleggsdose kalsiumfolinat så snart som mulig (se nedenfor). Deretter gis kalsiumfolinat hver 6. time, hele tiden dosert etter den siste tilgjengelige verdien for S-mtx, se tabell nedenfor. Kalsiumfolinat skal minimum gis til og med time 72.
  • Første dose kalsiumfolinat: 15 mg/m² = ____________ mg   Dosert av:______________

Tabell for justering av kalsiumfolinatdosen:

⇒ Eventuell tilleggsdose: ____________ mg/m² ____________ mg   Dosert av: ______________

Kalsiumfolinatdoser etter time 42 (-44):

⇒ Kalsiumfolinat dosert av: ______________

⇒ NB! Kalsiumfolinatdoser   > 20 mg/kg må gis som infusjon over 1 time pga. det høye kalsiuminnholdet

• I enkelte tilfeller er mtx-utskillelsen meget sterkt forsinket, og det kan være behov for behandling med glucarpidase (carboxypeptidase G2, Voraxaze®)
• Eventuell behandling med glucarpidase bør skje innen 48(-60) timer fra start av mtx-infusjonen for å være effektiv (går ikke intracellulært og reverserer derfor ikke den intracellulære toksisiteten av mtx). Etter behandling med glucarpidase må behandlingen med kalsiumfolinat fortsette fra 2 timer etter glucarpidasedosen, fordi intracellulær mtx etter hvert vil diffundere tilbake til blodbanen. Se også referanse nedenfor[1].

[1] Referanse: Ramsey LB mfl. Consensus guideline for use of glucarpidase in patients with high-dose methotrexate induced acute kidney injury and delayed methotrexate clearance. The Oncologist 2017;22:1-10

• G-CSF (filgrastim) 5 µg/kg sc daglig starter på dag 4 av kuren (dag 18 etter start av kur nr. 1). Skal fortsette til nøytrofile > 0,5 eller til stamcellehøsting.
  
• Eventuell behandling/pneumocystisprofylakse med trimetoprim/sulfa eller dapson kan fortsette under kur

Moderat emetogenisitet. Individuell kvalmebehandling

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

Bortsett fra dosejustering av intraventrikulær metotreksat etter alder (over/hhv under 6 måneder) er det ingen dosejustering etter alder i disse kurene.

Vinkristin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Oppvarming

Metotreksat er ikke vevsirriterende

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Vinkristin: 80 % fekal utskillelse. Metotreksat: Vesentlig renal utskillelse

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Vinkristin er nevrotoksisk og gir perifer nevropati og obstipasjon, ofte økende etter gjentatte doser.
Metotreksat er moderat benmargstoksisk. Nefrotoksisk. Mukositt.

Aller først: Sjekk at det er riktig medikament til riktig pasient i sprøyten. Det er aldri lov å ha andre cytostatatika til stede i rommet, helst ikke andre medikamenter i sprøyte i det hele tatt.

Metotreksat er gult!

Forutsetninger for intraventrikulær instillasjon:

1. Ingen CNS-infeksjon
2. Trombocytter ≥ 30 x 10⁹/L
3. Ingen sirkulasjonsforstyrrelse av spinalvæske
4. MTX-konsentrasjon i spinalvæsken < 5 µmol/L
5. Ved CNS-shunt: avklar om MTX likevel skal settes
6. Spinalprotein < 0,8 g/L

Forbehandling:

1. Pumpe kammeret 6 ganger
2. Vaske sterilt
3. Finne frem utstyr: tynn nål (f.eks. butterfly 25 G), tupfer, plaster etc .

Etterbehandling: Pumpe kammeret 6 ganger

Gjennomføring dag 1-2:

NB! Det er anbefalt å fortynne Mtx til totalt 2 ml ved å aspirere cerebrospinalvæske inn i sprøyta med Mtx før denne injiseres. Intratekal Mtx kommer imidlertid som regel i 1 ml sprøyte. Man må derfor fortynne Mtx så mye som mulig før den injiseres. Deretter stenges treveiskranen inn mot Ommaya, og cerebrospinalvæske aspireres fra «skyll-sprøyta» inn i Mtx-sprøyta, slik at man får gitt alt av medikamentet.

Dag 1:

1. Aspirer 2-4 ml (alltid 4 ml ved Ommaya-reservoar) spinalvæske (brukes til etterskylling av reservoaret)
2. Aspirer totalt 3-4 ml spinalvæske til protein, celletelling og cytologi
3. Injiser MTX
4. Etterskyll med spinalvæske (se punkt 1)

Dag 2 – 2 punksjoner:

Første punksjon gjøres ca 20-24 timer etter punksjon dag 1:

1. Aspirer 2-4 ml (alltid 4 ml ved Ommaya-reservoar) spinalvæske (brukes til etterskylling av reservoaret)
2. Aspirer totalt 2 ml spinalvæske til MTX-konsentrasjon og protein, analyseres som CITO
3. Etterskyll med spinalvæske (se punkt 1)

Dersom MTX-kons. < 5 µmol/L og spinalprotein er < 0,8 g/L utføres punksjon nr. 2

Andre punksjon:

1. Aspirer 2-4 ml (alltid 4 ml ved Ommaya-reservoar) spinalvæske (brukes til etterskylling av reservoaret)
2. Injiser MTX
3. Etterskyll med spinalvæske (se punkt 1)

Dersom MTX-kons. dag 2 er > 5 µmol/L og/eller spinalprotein er > 0,8 g/L: Kontrollprøve etter ny pumping og aspirasjon av 4 ml CSF til. Dersom speilet nå er < 5 og spinalprotein er < 0,8 brukes dette, dvs. MTX settes samme dag.

Dersom speilet fortsatt er > 5: Ikke mer MTX intratekalt ved denne kuren. Anbefaler likevel å ta ny prøve til MTX-konsentrasjon dag 3 for å kontrollere at det har falt fint fra dag 2.

Se protokollen (HIT MED Guidance versjon 5.1) side 83 og utover for mer informasjon om retningslinjer vedrørende intraventrikulær metotreksat og evt redningsterapi. Muligheter er i.v. leukovorin (IKKE i Ommaya), glucarpidase i Ommaya, skylling ved nevrokirurg etc.