Akutt lymfoblastisk leukemi hos barn behandlet etter ALLTogether-protokollen

• Pasienter med høyrisiko-genetiske aberrasjoner, som har startet behandling etter induksjon A. Behandlingen skiftes over til induksjon C etter dag 15. Ped ALL 092a gis uke 3, 092b gis uke 4

Kuren er laget med dosestiger/dosegrupper. Cytodose velger dermed automatisk riktig dose ut fra pasientens alder/vekt. 

*) Protokollen sier iv infusjon på en time, og det er dette vi hovedsakelig kommer til å bruke. Im administrasjon er fremdeles tillatt ifølge protokollen

**) Forordnes i MetaVision/via resept

Intratekal behandling bestilles separat (bruk ped felles 001: Metotreksat i.t. barn eller ped all 093: Trippel i.t.).

Pasienter med CNS1 skal ha i.t. metotreksat på dag 15 og 29.

Pasienter med CNS2 eller TLP+ skal i tillegg også ha metotreksat i.t. på dag 22.

Pasienter med CNS3 skal ha intratekal behandling på dag 15, 22 og 29. Hos disse pasientene erstattes i.t. metotreksat med i.t. trippel.

Ingen spesielle

Kardiologisk vurdering med ekko-doppler.

Ingen spesifikke kurkriterier i induksjonsfasen, behandlingen gjennomføres uavhengig av blodprøvesvar så lenge pasientens tilstand tillater det.

Andre blodprøver:

• Blodprøve til terapeutisk monitorering (TDM) av asparaginase: Se protokoll
• Før hver dose PEG-asparaginase: bilirubin, ALAT, triglyserider (nytt fra juni 2021)
• For øvrig etter individuell vurdering

Ved PEG-asparaginase

• I induksjonsfasen: Ingen rutinemessig (gjelder PEG-Asparaginase i denne kuren som gis i uke 3 av induksjon C)
• Fra og med dose 3 og hvis det har gått mer enn 2 uker siden forrige dose:
• Hydrokortison (Solu-Cortef®) 2 mg/kg (maks 100 mg) iv 30 min før infusjonen
• H1-antagonist: Deksklorfeniramin 0,05 mg/kg (maks 2 mg) iv 30 min før infusjonen eller alternativt preparat (klemastin er ikke registrert i Norge)

• Ulcusprofylakse: Ranitidin/famotidin, evt. protonpumpehemmer
• Pneumocystisprofylakse med trimetoprim-sulfa startes ifm behandlingen på dag 15. Alternativer til trimetoprim-sulfa: dapson, pentamidin eller atovakvon
• Sopprofylakse startes ifm behandlignen dag 15
• Obstipasjonsprofylakse i induksjonsfasen ved gjentatte doser vinkristin

Hydrering: Ingen spesiell hydrering er påkrevet, men pasienten bør være i god væskebalanse.

Intratekal injeksjon: 

• Ved intratekal injeksjon: trombocytter ≥ 50 x 109/L, gi evt. trombocyttransfusjon.

• Ta prøve til telling av hvite og røde, og eventuelt protein og cytospin ved hver spinalpunksjon.
• Etter intratekal medikasjon skal pasienten ligge med senket hodeende i 30-60 minutter for å bedre fordelingen av medikamentet/medikamentene

PEG-asparaginase:

• Anafylaksiberedskap: Adrenalin 1 mg/ml (0,1 mg/10 kg, maks 0,5 mg) im og hydrokortison (SoluCortef®), oftest 50-100 mg iv, samt deksklorfeniramin, se eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)
• Hvis tr.c. < 30 ved planlagt intramuskulær injeksjon: Gi trombocyttransfusjon først.
• Pasienten må overvåkes første 15 min. av infusjonen. På OUS betyr dette fastvakt.
• Pasienten må observeres i avdelingen i minst 1 time etter infusjon, 2 timer etter intramuskulær injeksjon
• Ved allergisk reaksjon/«silent inactivation»: PEG-asparaginase må senere erstattes med Erwinia-asparaginase, se «dosejustering» og protokoll
• Asparaginase er assosiert med pankreatitt, og etter alvorlig pankreatitt hender det at all videre behandling med asparaginase må seponeres

Ved allergisk reaksjon på PEG-asparaginase:

• Stopp infusjonen og gi behandling
• Send peak-prøve til Århus sammen med beskrivelse av symptomer og hvor stor del av infusjonen som hadde gått inn før reaksjonen oppsto
• Etter alvorlig reaksjon (anafylaktisk sjokk) eller bekreftet ekte allergisk reaksjon:
• Bytt preparat til Erwinia-asparaginase (krisantaspase)
• Etter mild/moderat reaksjon:
• Vurder reeksponering under overvåking, og ta hyppige prøver til TDM
• Reeksponering bør skje innen 3 dager (samme dag ved mild reaksjon som har gått over)
• Premedikasjon gis 30  min. før infusjon:
• Hydrokortison 2-10 mg/kg (maks 500 mg) iv eller metylprednisolon 1-2 mg/kg iv, eventuelt en ekstra dose 6-12 timer før infusjonen
• H1-antagonist: deksklorfeniramin 0,05 mg/kg (maks 2 mg) iv eller alternativt preparat
• Forlenget infusjonstid til 2-3 timer/opptrappende infusjonshastighet
• Valgfritt: paracetamol 15 mg/kg, ev. montelukast

• Obligatoriske prøver til TDM: peak-prøve og dag 3, 7 og 14 etter infusjonen

Moderat til sterk emetogenisitet. Individuell kvalmebehandling.
Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

BM-kontroll dag 15 og 29. Kardiologisk kontroll ved behov.

Dosen daunorubicin justeres etter alder: Se kurmatrise:

• ≥ 6 måneder: full dose
• 2-6 måneder: 3/4 av full dose basert på kroppsoverflate
• 0-2 måneder: 2/3 av full dose basert på kroppsoverflate 

Dosen vinkristin justeres etter alder og/eller vekt: Se kurmatrise:

• Alder < 1 år og vekt < 10 kg: 0,05 mg/kg
• Alder ≥ 1 år eller vekt ≥ 10 kg: 1,5 mg/m²

Dosen PEG-asparaginse justeres etter alder: Se kurmatrise:

• Alder < 16 år: 1500 E/m²
• Alder ≥ 16 år: 1000 E/m²

Ved allergisk reaksjon/«silent inactivation»: PEG-asparaginase kan eventuelt erstattes med Erwinia-asparaginase. Én dose PEG-asparaginase erstattes med (6-)7 doser Erwinia-asparaginase à 20.000 IE/m², gis hver annen dag (detaljert flere steder i protokollen)

Erwinia-asparaginasekurene har kurnummer

• ped ALL 012a (enkeltdose im)
• ped ALL 012c (7 doser im)
• ped ALL 013a (enkeltdose iv)
• ped ALL 013b (7 doser iv)
• ped ALL 013c (2 doser iv, 1 dose im)

Vinkristin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Oppvarming

Daunorubicin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Avkjøling. Vurder kirurgi. Deksrazoksan (Savene) kan brukes som antidot og står omtalt i e-håndboksprosedyren, men er foreløpig ikke anbefalt til barn på denne indikasjonen.

Deksrazoksan (Savene) - bruksanvisning til behandling av ekstravasasjon av antracykliner

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Vinkristin: Vesentlig fekal utskillelse.

Daunorubicin: Hovedsakelig fekal utskillelse.
Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Vinkristin: Obstipasjon, magesmerter. Perifer nevropati. Bivirkningene bygger seg opp etter gjentatte doser, husk obstipasjonsprofylakse. Ikke benmargstoksisk.

Deksametason: Immunhemming, blodsukkerforstyrrelser, humørsvingninger.

Daunorubicin: Sterk benmargshemning. Mukositt. Kardiotoksisitet. Håravfall.

PEG-asparaginase er assosiert med pankreatitt, se under spesielle forholdsregler. Magesmerter, koagulasjonsforstyrrelser (økt trombosetendens, spesielt i kombinasjon med steroider), hyperglykemi.

Pegaspargase

Daunorubicin 

Vinkristin