Alvorlig aplastisk anemi. Allo-SCT med HLA-identisk familiegiver

For pasienter over 40 år: Bruk blod 113b

*) Kreatinin clearance må være ≥ 70 mL/min for standard dose fludarabin. Ved kreatinin clearance 50-69 mL/min reduseres fludarabindosen med 15 %. For øvrig individuell vurdering

**) Justeres etter ideell kroppsvekt, se nederst

Pasienten må ha innlagt flerlumen tunnelert sentralt venekateter før kondisjoneringen starter

Dag -6:

• Blodprøver i henhold til «Blodprøver ved allogen stamcelletransplantasjon: Mandagsprøver»
• Benmargsvurdering

Moderat til høy emetogenisitet . Anbefalt kvalmebehandling er beskrevet under støttemedikasjon.

• Ved gjennombruddskvalme kan olanzapin po 5 mg vurderes. Dosen kan om nødvendig økes inntil 10 mg daglig, ev. delt på 2 daglige doser.
• Ved tidligere cytostatikaindusert kvalme eller andre risikofaktorer bør olanzapin gis som forebyggende behandling i dose som beskrevet ovenfor.

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

• Furosemid 20-40 mg iv ved vektoppgang > 2 kg, definer vektgrense i kurve
• Ursodeoksykolsyre 6 mg/kg x 2 dag -6 til dag +90. Kan fordeles «ujevnt» på døgnet
• Netupitant/palonosetron po., 1 kapsel 1 time før syklofosfamid på dag -5 og -3 (kl. 09)
• Premedikasjon før syklofosfamid:
  • Furosemid 20 mg iv 1 time før hver syklofosfamiddose (kl. 09)
  • Oksykodon 5 mg po 1 time før hver syklofosfamiddose (kl 09), ev. ekstra doser ved behov
• Ulcusprofylakse: Famotidin 20 mg x 2 po dag -3 til og med dag -2 (i tilslutning til ATG/steroider)
• Premedikasjon før ATG:
  
  • 1 time før oppstart, alle doser: Metylprednisolon 1 mg/kg iv (rund av til nærmeste 10 mg), blandes i NaCl 9 mg/mL, 100 mL og administreres over 15 min
  • cetirizin 10 mg po og paracetamol 1 g po, gjentas før hver dose
• 3 timer etter oppstart ATG: Metylprednisolon 1 mg/kg iv (rund av til nærmeste 10 mg), blandes i NaCl 9 mg/mL, 100 mL og administreres over 15 min 
• Paracetamol 1 g x 3 po i forbindelse med ATG. Første dose fungerer som premedikasjon og gis 1 time før ATG, deretter hver 5. time. Gi en ekstra dose på natt ved feber.
• Premedikasjon før stamcelletransplantasjon, dag 0, se eget avsnitt nedenfor
  
  
• Sopprofylakse:
  • Posakonazol 300 mg x 2 po dag -1, deretter 300 mg x 1 frem til engraftment.
  • Deretter: Flukonazol 200 mg x 1 til 6 måneder etter SCT
• Valaciklovir 500 mg x 2 po dag -1 til minst 12 måneder etter SCT hos VZV-positive, til dag +28 hos VZV-negative/HSV-positive
• CMV-profylakse: Se sluttklarering
• Premedikasjon før stamcelletransplantasjon, dag 0
• Ciklosporin, oppstart vanligvis dag -1, se nedenfor
• Trimetoprim-sulfa: Startes som PJP-profylakse når nøytrofile ≥ 1,0 x 10⁹/L og fortsettes så lenge pasienten får ciklosporin (eller tilsvarende immunsuppressiv behandling). Dose: 1 tabl. x 1 daglig. Alternativ profylakse bør gis ved f.eks kontraindikasjon for trimetoprim-sulfa eller dårlig graftfunksjon.

• Ferske celler:
  • Ved ABO-forlik: ingen tiltak nødvendig
  • Ved ABO-uforlik:
    • 30 min før infusjon: NaCl 9 mg/mL 500 mL iv gitt over 30 min
    • Rett før infusjon: Furosemid 20 mg iv
  • Dersom ATG er gitt som GvHD-profylakse (uavhengig av forlikelighet):
    
    • 1 time før stamcelletransplantasjon: Cetirizin 10 mg po og paracetamol 1 g po
• Kryopreserverte celler (uavhengig av ABO-forlikelighet):
  
  • 30 min før infusjon: Hydrokortison 100 mg iv og NaCl 9 mg/mL 500 mL iv gitt over 30 min
  • Rett før infusjon: Furosemid 20 mg iv
  • Dersom ATG er gitt som GvHD-profylakse:
    • 1 time før stamcelletransplantasjon: Cetirizin 10 mg po. og paracetamol 1 g po.
• Ved behov for å fordele transplantasjonen over flere dager eller ulike tidspunkt samme dag; se prosedyre dok.id: 6305 eller 7906

• Starter på dag -1. Skjema for ciklosporindosering og - speil, Intensitet 1-3, Avdeling for blodsykdommer.
• NB! Dersom pasienten skal ha post-tx cy, startes sandimmun ofte en annen dag enn det som er beskrevet her. Se informasjon i aktuell tilleggskur og i sluttklarering.
• Doseres i.v. dag -1 og 0, administreres x 2 daglig, kl 06 - 08 og 18 - 20. Gis på hvitt løp. Ved sterke bivirkninger kan administrasjonstiden forlenges.
• Doseres po. fra dag +1, kl. 08 og 18, konsentrasjonsmålinger tas kl. 06 dag + 2.

Daglig vekt x 2. Ved vektøkning > 2 kg: Gi furosemid 20-40 mg iv. Definer vektgrense i kurve.
Obs! væskeretensjon ved ATG.
Standard hydrering med tilsetninger: Glukose 50 mg/mL tilsatt 50 mmol KCl og 80 mmol NaHCO₃/1000 mL

• Dag -5 (dag 1) tom dag -1 (dag 5): 3000 mL standard hydrering med tilsetninger. Hydreringen startes ca. 4 timer før første dose syklofosfamid (kl. 06), skal gå kontinuerlig på 125 mL/time Hydreringen fortsettes til ca. 20 timer etter siste syklofosfamiddose (kl. 08 dag -1), lenger ved hemorrhagisk cystitt

• Ved trombocytter < 20: Gi trombocyttkonsentrat før ATG
• ATG kan ikke infunderes samtidig med blodprodukter
• Anafylaksiberedskap ved ATG: Skal være tilgjengelig på medisinrom, sjekkes før oppstart
• Standard infusjonstid for ATG er 8 timer, kan gis over lengre tid ved behov.
• Obs. risiko for væskeretensjon ved ATG
  
  
• Koble opp et vanlig infusjonssett for administrering av premedikasjon og ved ev. reaksjon (hvitt løp)
• ATG må infunderes gjennom et 0,22 µm filter i SVK (blått løp)
  
  • Still inn pumpen slik at den gir 20 mL bolus før oppstart
• Ved første dose:
  • Vær til stede de første 10 minutter av infusjonen
  • Observer pasienten tett de påfølgende 20 minuttene
• Ved alle doser: Pasienten tilses minst en gang i timen til avsluttet infusjon

Se prosedyre eHåndbok - Anti-thymocytt globulin (ATG) behandling (ous-hf.no)

• Kondisjoneringen blir kategorisert som RIC, men med beskyttende isolering fra dag +5 og restriksjoner etter tx som beskrevet i eHåndboken
• Obs! steroidutløst diabetes mellitus – husk blodsukkerkontroller
• Bestrålte blodprodukter fra 1 måned før SCT til minst 1 år etter transplantasjonen. Lenger ved kronisk GvHD og minst så lenge pasienten står på immunsuppressiv behandling.
• Obs PJP profylakse etter stamcelletransplantasjon – se Trimetoprim sulfa i støttemedikasjon

Individuell vurdering

Fludarabin: Se under kurmatrisen. For øvrig etter individuell vurdering.
Dersom økende nyresvikt (kreatinin > 150) eller økende leversvikt (bilirubin > 100), alvorlig mukositt, pleuraeksudat eller ascites gis vanligvis ikke metotreksatdosen på dag +11.

Fludarabin er ikke vevsirriterende eller vevstoksisk. Syklofosfamid er vevsirriterende, men ikke vevstoksisk.

Cytostatika - tiltak ved ekstravasasjon

Syklofosfamid: Vesentlig renal. Obs. hemorrhagisk cystitt forårsaket av toksiske metabolitter

Fludarabin: 40-60 % utskilles i urinen

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Myeloablativ behandling – derav til dels langvarig benmargsaplasi og kraftig immunhemning

Slimhinneskade, appetittløshet, diaré
Syklofosfamid kan gi hode-/kjevesmerter ved så høy dose, vurder smertestillende før infusjon. Kan også gi hemorrhagisk cystitt, motvirkes av hydrering g mesna. Syklofosfamid er gonadetoksisk, redusert fertilitet må påregnes
Obs. steroidindusert diabetes mellitus!

Søknadsskjema for parykk og hodeplagg

Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR) ved medikamentell kreftbehandling

Formelen brukes ved mg/kg-dosering av syklofosfamid når reell kroppsvekt/IKV ≥ 1,5.

Ideell kroppsvekt beregnes først og brukes videre i neste formel:

IKV menn (kg) = 50 + 0,91 x (___________høyde i cm – 152,4) = _________ kg

IKV kvinner (kg) = 45,5 + 0,91 x (___________høyde i cm – 152,4) = _________ kg

Justert ideell kroppsvekt (JIKV) beregnes og brukes til å beregne syklofosfamiddosen:

JIKV = _________ IKV kg + 0,50 x (__________ reell kroppsvekt – _________ IKV) kg = _________ kg

Sign. lege __________________

Ref. engelskspråklig forkortelse: TBW-ABW50 for Cy