Postoperativ kjemoterapi for barn med visse undergrupper av medulloblastom og andre embryonale svulster i CNS, samt også for små barn med HGG.

Kuren er laget med dosestiger. Cytodose velger dermed automatisk riktig dose ut fra pasientens alder. 

Over 1 år:

6-12 mnd:

0-6 mnd:

Ev. intraventrikulær behandling dag 1, 2, 3 og 4 bestilles separat (ped cns 078a).

Prosedyren for intraventrikulær instillasjon av metotreksat ligger både i støtteinfo til ped cns 078ab, men vi har også lagt det inn i aktuell støtteinformasjon.

Kurlengde: 14 dager. Hver syklus består av 4 blokk-kurer; en kur vinkristin/syklofosfamid, deretter 2 kurer høydose metotreksat som skal starte på dag 15 og dag 29, og til slutt karboplatin/etoposid før neste syklus starter 3 uker etter denne kuren. 

Se protokoll mtp hvor mange sykler hver pasient skal ha. Noen skal ha to sykler før strålebehandling, andre skal ha 3 fulle sykler, deretter 2 modifiserte sykler med bare blokk 1 og 4 og ingen strålebehandling.

Se protokoll

Hydrering med mesna: Starter samtidig med syklofosfamid-infusjonen dag 1: Glukose 50 mg/ml 3000 ml/m2/døgn tilsatt mesna 250 mg, NaCl 70 mmol og KCl 20 mmol per 1000 ml. Hydreringen skal gå kontinuerlig frem til 24 timer etter start av siste syklofosfamiddose .

Det gis en bolus-dose med mesna rett før første dose syklofosfamid.

Vekt x 2 daglig. Ved tegn på væskeretensjon gi furosemid 0,5 mg / kg iv.

Ved symptomer på forhøyet intrakranielt trykk kan deksametason gis (0,15 mg / kg iv)

U-stix før syklofosfamid og deretter minst en gang daglig mhp hematuri, oftere om nødvendig.

Leukocytter > 2,0, nøytrofile granulocytter > 0,5, trombocytter > 80.

Tilfredsstillende klinisk tilstand (inkludert normal nyrefunksjon)

Blodprøver, vurdering av generell allmenntilstand

Moderat emetogenisitet

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

Etter alder, se de ulike kurmatrisene.

Se for øvrig protokoll for dosejustering etter toksisitet og eventuell bruk av vekstfaktor

Vinkristin: 80 % fekal utskillelse
Syklofosfamid: vesentlig renal. Obs. hemorrhagisk cystitt forårsaket av toksiske metabolitter

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Vinkristin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Oppvarming

Syklofosfamid er vevsirriterende, men ikke vevstoksisk.

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Vinkristin er nevrotoksisk og gir perifer nevropati og obstipasjon. Må aldri settes intratekalt/intraventrikulært, gis derfor ALLTID som iv. infusjon
Syklofosfamid er benmargshemmende og gir alopesi. Kan gi hemorrhagisk cystitt, motvirkes ved god hydrering og mesna

Aller først: Sjekk at det er riktig medikament til riktig pasient i sprøyten. Det er aldri lov å ha andre cytostatika til stede i rommet, helst ikke andre medikamenter i sprøyte i det hele tatt.

Metotreksat er gult!

Forutsetninger for intraventrikulær instillasjon:

1. Ingen CNS-infeksjon
2. Trombocytter ≥ 30 x 10⁹/L
3. Ingen sirkulasjonsforstyrrelse av spinalvæske
4. MTX-konsentrasjon i spinalvæsken < 5 µmol/L
5. Ved CNS-shunt: avklar om MTX likevel skal settes
6. Spinalprotein < 0,8 g/L

Forbehandling:

1. Pumpe kammeret 6 ganger
2. Vaske sterilt
3. Finne frem utstyr: tynn nål (f.eks. butterfly 25 G), tupfer, plaster etc .

Etterbehandling: Pumpe kammeret 6 ganger

Gjennomføring dag 1-4:

NB! Det er anbefalt å fortynne Mtx til totalt 2 ml ved å aspirere cerebrospinalvæske inn i sprøyta med Mtx før denne injiseres. Intratekal Mtx kommer imidlertid som regel i 1 ml sprøyte. Man må derfor fortynne Mtx så mye som mulig før den injiseres. Deretter stenges treveiskranen inn mot Ommaya, og cerebrospinalvæske aspireres fra «skyll-sprøyta» inn i Mtx-sprøyta, slik at man får gitt alt av medikamentet.

Dag 1:

1. Aspirer 2-4 ml (alltid 4 ml ved Ommaya-reservoar) spinalvæske (brukes til etterskylling av reservoaret)
2. Aspirer totalt 3-4 ml spinalvæske til protein, celletelling og cytologi
3. Injiser MTX
4. Etterskyll med spinalvæske (se punkt 1)

Dag 2 – 2 punksjoner:

Første punksjon gjøres ca 20-24 timer etter punksjon dag 1:

1. Aspirer 2-4 ml (alltid 4 ml ved Ommaya-reservoar) spinalvæske (brukes til etterskylling av reservoaret)
2. Aspirer totalt 2 ml spinalvæske til MTX-konsentrasjon og protein, analyseres som CITO
3. Etterskyll med spinalvæske (se punkt 1)

Dersom MTX-kons. er < 5 µmol/L og spinalprotein er < 0,8 g/L utføres punksjon nr. 2

Andre punksjon:

1. Aspirer 2-4 ml (alltid 4 ml ved Ommaya-reservoar) spinalvæske (brukes til etterskylling av reservoaret)
2. Injiser MTX
3. Etterskyll med spinalvæske (se punkt 1)

Dag 3 og 4 (dersom MTX-kons. dag 2 < 5 µmol/L):

1. Aspirer 2-4 ml (alltid 4 ml ved Ommaya-reservoar) spinalvæske (brukes til etterskylling av reservoaret)
2. Aspirer totalt 2 ml spinalvæske til MTX-konsentrasjon og protein, injiser deretter MTX (dvs man venter ikke på svaret på Mtx-konsentrasjon/spinal-protein før man setter Mtx på dag 3 og 4)
3. Etterskyll med spinalvæske (se punkt 1)

Dersom MTX-kons. dag 2 er > 5 µmol/L og/eller spinalprotein er > 0,8 g/L: Kontrollprøve etter ny pumping og uttrekk av 4 ml CSF. Dersom speilet nå er < 5 og spinalprotein er < 0,8 brukes dette, dvs. MTX settes samme dag.

Dersom speilet fortsatt er > 5: Ikke injeksjon av MTX dag 2.

Ny prøve dag 3. Hvis MTX-kons. nå er < 5 µmol/L og spinalprotein er < 0,8 g/L: fortsett kurene dag 3 og 4 som anført.

Dersom MTX-kons. dag 3 fremdeles er > 5 µmol/L og/eller spinalprotein er > 0,8 g/L: ingen MTX-injeksjon, vurder redningsterapi ved Mtx-speil > 5.

Se protokollen (HIT MED Guidance versjon 5.1) side 83 og utover for mer informasjon om retningslinjer vedrørende intraventrikulær metotreksat og evt redningsterapi. Muligheter er i.v. leukovorin (IKKE i Ommaya), glucarpidase i Ommaya, skylling ved nevrokirurg etc.

Mesna     

Syklofosfamid

Vinkristin