Akutt lymfoblastisk leukemi hos barn behandlet etter ALLTogether-protokollen.

Gjelder senintensiveringsfasen (delayed intensification, DI) for pasienter klassifisert til HR-gruppen.

Kuren er laget med dosestiger/dosegrupper. Cytodose velger dermed automatisk riktig dose ut fra pasientens alder/vekt. 

Ny kur: Uke 46 (enkeltdose vinkristin = ped ALL 049) og uke 48 (vinkristin + syklofosfamid og oppstart 6-tioguanin = ped ALL 087)

*) Forordnes i MetaVision/via resept

**) Protokollen sier iv infusjon, og det er dette vi hovedsakelig kommer til å bruke. Im administrasjon er fremdeles tillatt ifølge protokollen.

***) Se eget avsnitt (spesielle forholdsregler) for spesifisering av infusjonstid

Intratekal behandling bestilles separat (bruk ped felles 001: Metotreksat i.t. barn eller ped all 093: Trippel i.t.).

Intratekal behandling gis på dag 1 i behandlingsuke 45 (se protokoll)

• Kurkriterier: Ingen spesielle blodprøvekriterier for å starte HR senintensivering, men pasienten må være i god allmenntilstand og uten betydelig infeksjon.

• Kriterier for it injeksjon: trombocytter ≥ 50 x 10⁹/L, gi evt. trombocyttransfusjon.

• Hvis PEG-asparaginase skal gis im, kreves trombocytter ≥ 30, gi eventuelt transfusjon

• Blodprøve til terapeutisk monitorering (TDM) av asparaginase: Se protokoll.
  • TDM-prøver er spesielt viktige hvis det er gitt premedikasjon!
• Før hver dose PEG-asparaginase: bilirubin, ALAT, triglyserider (nytt fra juni 2021)
• Amylase/lipase på indikasjon
• Blodsukkerkontroll

Før PEG-asparginase, gjelder både uke 45 og uke 47:

• Hydrokortison (Solu-Cortef®) 2 mg/kg (maks 100 mg) iv 30 min før infusjonen
• H1-antagonist: Deksklorfeniramin 0,05 mg/kg (maks 2 mg) iv 30 min før infusjonen eller alternativt preparat (klemastin er ikke registrert i Norge)

Lav til moderat emetogenisitet. Individuell kvalmebehandling
Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

• Pneumocystisprofylakse
• Obstipasjonsprofylakse pga. ukentlige vinkristindoser

PEG-asparaginase:

• Etter et asparaginasefritt intervall på mer enn 2 uker (i praksis dag 71 for SR, dag 78 for IR-Low, IR-High og T-ALL, i alle HR-blokkene og ved første dose i DI for HR (uke 45), samt ved ev. forsinkelser grunnet toksisitet) skal infusjonstiden forlenges til 2-3 timer, eventuelt kan infusjonstiden trappes opp, se «Supportive care recommendations» datert 30.10.2021.
• Dersom pasienten ikke utvikler allergisk reaksjon på denne dosen, kan infusjonstiden kortes ned til 1 time igjen i uke 47.
• I tillegg skal det gis premedikasjon før PEG-asparaginase fra og med dose 3 (i praksis for alle doser etter induksjonsbehandlingen), se spesifikasjoner under eget avsnitt om premedikasjon. Premedikasjon gis altså videre selv om infusjonstiden ev. kortes ned til 1 time igjen etter 3. dose PEG-asparaginase.
• F.o.m. 3. dose PEG-asparaginase må lege ordinere premedikasjon og infusjonstid i Metavision.
• Anafylaksiberedskap: Adrenalin 1 mg/ml (0,1 mg/10 kg, maks 0,5 mg) im og hydrokortison (SoluCortef®), oftest 50-100 mg iv, samt deksklorfeniramin, se eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)
• Hvis tr.c. < 30 ved planlagt intramuskulær injeksjon: Gi trombocyttransfusjon først.
• Pasienten må overvåkes første 15-30 min. av infusjonen (30 min. på 3. og 4. dose, 15 minutter på øvrige doser). På OUS betyr dette fastvakt.
• Pasienten må observeres i avdelingen i minst 1 time etter infusjon, 2 timer etter intramuskulær injeksjon
• Ved allergisk reaksjon/«silent inactivation»: PEG-asparaginase kan eventuelt senere erstattes med Erwinase, se «dosejustering» og protokoll

• Asparaginase er assosiert med pankreatitt, og etter alvorlig pankreatitt hender det at all videre behandling med asparaginase må seponeres

• Ved allergisk reaksjon

  • Stopp infusjonen og gi behandling
  • Send peak-prøve til Århus sammen med beskrivelse av symptomer og hvor stor del av infusjonen som hadde gått inn før reaksjonen oppsto
  • Etter alvorlig reaksjon (anafylaktisk sjokk) eller bekreftet ekte allergisk reaksjon:
  • Bytt preparat til Erwinia-asparaginase (krisantaspase)
  • Etter mild/moderat reaksjon:
    • Hydrokortison 2-10 mg/kg (maks 500 mg) iv eller metylprednisolon 1-2 mg/kg iv, eventuelt en ekstra dose 6-12 timer før infusjonen
    • H1-antagonist: deksklorfeniramin 0,05 mg/kg (maks 2 mg) iv eller alternativt preparat
    • Forlenget infusjonstid til 2-3 timer/opptrappende infusjonshastighet
    • Valgfritt: paracetamol 15 mg/kg, ev. montelukast
  • Vurder reeksponering under overvåking, og ta hyppige prøver til TDM
  • Reeksponering bør skje innen 3 dager (samme dag ved mild reaksjon som har gått over)
  • Premedikasjon gis 30  min. før infusjon:
  • Obligatoriske prøver til TDM: peak-prøve og dag 3, 7 og 14 etter infusjonen

Intreatekal injeksjon:

• Før spinalpunksjon skal trombocyttverdien være ≥ 50, gi eventuelt transfusjon. På Rikshospitalet gjelder dette bare ved diagnostisk spinalpunksjon. Ved senere spinalpunksjoner må trc være ≥ 30.

• Ta prøve til telling av hvite og røde, og eventuelt protein og cytospin ved hver spinalpunksjon.

• Etter intratekal medikasjon skal pasienten ligge med senket hodeende i 30-60 minutter for å bedre fordelingen av medikamentet/medikamentene

Se protokoll. Ellers etter individuell vurdering

Dosen vinkristin justeres etter alder og/eller vekt: Se kurmatrise:

• Alder < 1 år og vekt < 10 kg: 0,05 mg/kg
• Alder ≥ 1 år eller vekt ≥ 10 kg: 1,5 mg/m²

Dosen PEG-asparaginse justeres etter alder: Se kurmatrise:

• Alder < 16 år: 1500 E/m²
• Alder ≥ 16 år: 1000 E/m²

Ved allergisk reaksjon/«silent inactivation»: PEG-asparaginase kan eventuelt erstattes med Erwinia-asparaginase. Én dose PEG-asparaginase erstattes med (6-)7 doser Erwinia-asparaginase à 20.000 IE/m², gis hver annen dag (detaljert flere steder i protokollen)

Erwinia-asparaginasekurene har kurnummer

• ped ALL 012a (enkeltdose im)
• ped ALL 012c (7 doser im)
• ped ALL 013a (enkeltdose iv)
• ped ALL 013b (7 doser iv)
• ped ALL 013c (2 doser iv, 1 dose im)

Vinkristin er vevstoksisk og skal bare gis i sentralt venekateter. Ved ekstravasering: Oppvarming

PEG-asparaginase er ikke vevstoksisk

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Vinkristin: Vesentlig fekal utskillelse

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Vinkristin: Obstipasjon, magesmerter. Perifer nevropati. Bivirkningene bygger seg opp etter gjentatte doser, husk obstipasjonsprofylakse. Ikke benmargstoksisk.

Deksametason: Immunhemming, blodsukkerforstyrrelser, humørsvingninger

PEG-asparaginase er assosiert med pankreatitt, se under spesielle forholdsregler. Magesmerter, koagulasjonsforstyrrelser, økt trombosetendens (spesielt i kombinasjon med steroider), hyperglykemi.

Pegaspargase

Vinkristin

Protokollspesifikk