Akutt lymfatisk leukemi hos barn < 1 år ved diagnose med KMT2A-rearrangering.

Protokoll Interfant-21 versjon 1.3 19. september 2022. Brukes til pasienter inkludert i studien, men også som "best available treatment" til øvrige pasienter.

Kuren er laget med dosestiger/dosegrupper. Cytodose velger dermed automatisk riktig dose ut fra pasientens alder/vekt. 

*) Forordnes i MetaVision/vi resept

**) Til barn under 6 mnd bør cytarabin og daunorubicin bestilles i sprøyte for å unngå for mye væske iv. Default i Cytodose er infusjonspose, så dersom barnet er under 6 mnd, må man endre til Sprøyte i rullegardinen i feltet for Prod.form i doseringsfanen i Cytodose. Det samme kan gjøres for cytarabin dersom det skal gis av AHS (gjelder da alle aldersgrupper).

NB! Intratekal behandling bestilles separat. Alle pasientene skal ha i.t. trippel på dag 15 og 33 (ped all 093: Trippel i.t.).

Ved initial CNS-affeksjon gis ekstra intratekale doser (i.t. trippel) på behandlingsdag 8 og 22 – disse må også bestilles separat (ped ALL 093).

Ny kur: Dag 26: ped ALL 029b (kun PEG-asp, se eget støtteark), dag 29: ped ALL 049 (kun vinkristin, se eget støtteark).

HUSK!  Vurdering av prednisolonrespons på behandlingsdag 8 – telling av leukemiske blaster i perifert blod (se protokoll)!

NB! Denne kurdefinisjonen starter på behandlingsdag 8. Behandlingsdag 8 er dag 1 i CMS, dag 12 er dag 5 i CMS, dag 15 er dag 8 i CMS, dag 22 er dag 15 i CMS, dag 8-21 er dag 1-14 i CMS.

Kardiologisk vurdering før første dose daunorubicin og senere i henhold til protokoll (seksjon 5.6.1.1, s. 52) pga. daunorubicins kardiotoksisitet.

Forberedelse til kur: Pasienten må være godt hydrert, og eventuell infeksjon må være under kontroll

Ingen spesielle blodprøvekrav for å starte kur.

• Før spinalpunksjon: Trombocytter ≥ 50
• Før innleggelse av CVK: Trombocytter ≥ 80

Moderat til høy emetogenisitet. Individuell kvalmebehandling.

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

• Vurder ulcusprofylakse, fortrinnsvis med H2-reseptorantagonist (ranitidin/famotidin)
• Obstipasjonsprofylakse /-behandling
• Pneumocystisprofylakse med trimetoprim/sulfa startes ikke senere enn dag 28

Stor risiko for tumorlysesyndrom, spesielt ved høyt antall hvite (WBC). Ved svært høyt antall hvite ( > 500 x 10⁹/l) kan utskiftningstransfusjon overveies, men må ikke forsinke oppstart av behandling. Forsiktig med transfusjon av erytrocytter av hensyn til blodviskositet

• Hydrering må forordnes i MetaVision: 3000 ml/m²/døgn, må starte før behandlingsstart: glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 70 mmol/1000 ml. Uten kaliumtilsetning til å begynne med, kalium tilsettes etter hvert. Alkalisering brukes ikke.
  Før nøyaktig væskeregnskap – gi furosemid 0,5-1 mg/kg iv ved tegn på væskeretensjon
• Allopurinol 200-300 mg/m²/døgn delt på 2-3 doser (ikke samtidig med rasburikase – kan redusere effekten).
• Ved WBC > 100 og/eller høy S-urat: Rasburikase (Fasturtec®) 0,2 mg/kg daglig i 2-4 dager (ikke ved G6PD-mangel)

• Ved intratekal injeksjon: trombocytter ≥ 50 x 10⁹/L, gi evt. trombocyttransfusjon.
• Etter den intratekale injeksjonen må pasienten ligge med hodet lavt i minst 30 minutter for å bedre fordelingen av medikamentene.

• Anafylaksiberedskap for PEG-asparaginase:
  • Adrenalin 1 mg/ml (0,1 mg/10 kg, maks 0,5 mg) im og hydrokortison (SoluCortef®), oftest 50-100 mg iv, samt deksklorfeniramin, se eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)

• Ved allergisk reaksjon på PEG-asparaginase
  • Stopp infusjonen og gi behandling
  • Send peak-prøve til Århus sammen med beskrivelse av symptomer og hvor stor del av infusjonen som hadde gått inn før reaksjonen oppsto
  • Etter alvorlig reaksjon (anafylaktisk sjokk) eller bekreftet ekte allergisk reaksjon:
    • Bytt preparat til Erwinia-asparaginase (krisantaspase), se protokoll seksjon 6.2.2 s. 59. (Bruk i så fall A2G-kur ped ALL 013b.)
  • Etter mild/moderat reaksjon:
    • Vurder reeksponering under overvåking, og ta hyppige prøver til TDM
    • Reeksponering bør skje innen 3 dager (samme dag ved mild reaksjon som har gått over)
    • Premedikasjon gis 30  min. før infusjon:
      • Hydrokortison 2-10 mg/kg (maks 500 mg) iv eller metylprednisolon 1-2 mg/kg iv, eventuelt en ekstra dose 6-12 timer før infusjonen
      • H1-antagonist: deksklorfeniramin 0,05 mg/kg (maks 2 mg) iv eller alternativt preparat
      • Forlenget infusjonstid til 2-3 timer/opptrappende infusjonshastighet
      • Valgfritt: paracetamol 15 mg/kg, ev. montelukast
    • Obligatoriske prøver til TDM: peak-prøve og dag 7 og 14 etter infusjonen

• Asparaginase er assosiert med pankreatitt, og etter alvorlig pankreatitt hender det at all videre behandling med asparaginase må seponeres.

• Prednisolonrespons på dag 8, se ovenfor
• Benmargskontroll på behandlingsdag 15 og 33

Etter alder: Ved start av induksjonsfasen forutsettes at alle barna er < 12 måneder.

• Ved alder over 12 måneder gis full dose
• Ved alder 6-12 mnd gis 3/4 av full dose basert på kroppsoverflate
• Ved alder 0-6 mnd gis 2/3 av full dose basert på kroppsoverflate

PEG-asparaginase, glukokortikoider og vinkristin reduseres ikke (men vinkristin gis i dose 1,5 mg/m² ved alder > 12 mnd eller vekt > 10 kg).

Intratekale medikamenter har faste doser relatert til alder.

Dosejustering pga. toksisitet: Se protokoll kapittel 9.

Både vinkristin og daunorubicin er sterkt vevstoksiske og skal bare gis i sentralt venekateter.

Daunorubicin: Ved ekstravasering: Avkjøling. Vurder kirurgi. Deksrazoksan (Savene) kan brukes som antidot og står omtalt i e-håndboksprosedyren, men er foreløpig ikke anbefalt til barn på denne indikasjonen.

Vinkristin: Ved ekstravasering: Oppvarming
Cytarabin er ikke vevsirriterende eller vevstoksisk.

Deksrazoksan (Savene) - bruksanvisning til behandling av ekstravasasjon av antracykliner

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Vinkristin: 80 % fekal utskillelse. Daunorubicin: dels fekal, dels renal utskillelse. Cytarabin: renal utkillelse som deaminert produkt.

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Behandlingen er generelt svært benmargshemmende og immunhemmende.

Vinkristin er nevrotoksisk og gir perifer nevropati, obstipasjon og magesmerter.
Daunorubicin: Benmargshemning,mukositt, håravfall. Kardiotosisk.

Cytarabin: Benmargshemning. Ellers lite bivirkninger i såpass liten dose.

PEG-asparaginase: Kan gi pankreatitt, se ovenfor. Trombogent og diabetogent, spesielt i kombinasjon med steroider.

Etter avsluttet induksjonsfase skal alle pasientene i henhold til Interfant-21 ha første kur med blinatumomab (ped ALL 143-144). Resultatet av BM-undersøkelsen på dag 33 (TP1) avgjør når pasienten er klar til å starte blinatumomab:

• M1-marg: nøytrofile ≥ 0,5 x 10⁹/L og/eller leukocytter ≥ 2,0 x 10⁹/L og trombocytter ≥ 50 x 10⁹/L
• M2/M2-marg: Disse forventes ikke å oppnå de hematologiske kriteriene og kan starte blinatumomab straks forutsatt at de øvrige kriteriene er oppfylt
• Total bilirubin ≤ 3 x øvre normalgrense (unntatt ved dokumentert Gilbert syndrom)
• Ingen relevant CNS-patologi
• Ingen ukontrollert infeksjon eller annen tilstand som kan forverres av behandlingen, se protokoll

Protokollens informasjons- og samtykkeskjema

Vinkristin

Daunorubicin

Pegaspargase