Akutt lymfatisk leukemi hos barn < 1 år ved diagnose med KMT2A-rearrangering.

Protokoll Interfant-21 versjon 1.3 19. september 2022. Brukes til pasienter inkludert i studien, men også som "best available treatment" til øvrige pasienter.

OCTADA(D) gis til MR-pasienter (MR=medium risk) i molekylær remisjon (MRD < 0,01 %) på TP4 etter gjennomgått blinatumomab syklus 2 eller MARMA (se protokoll figur 1 s. 13).

OCTADAD gis til pasienter som har fått konsolidering i form av protokoll 1B, OCTADA (uten daunorubicin) gis etter konsolidering med ADE/MAE.

Denne støtteinformasjonen inneholder 3 kurer:

• ped ALL 034a: OCTADAD del 1, uke 1, cytarabin/dauno/pegaspargase/vinkr
• ped ALL 034b: OCTADA del 1, uke 1,  cytarabin/pegaspargase/vinkristin
• ped ALL 034c: OCTADAD del 1 daunorubicin/vinkristin

I Cytodose er det ingen begrensning på antall kurer til en pasient på en dag, så man kan også bestille de ulike dagene/kurene separat:

• ped ALL 049: Vinkristin ALL barn
• ped ALL 029b: Interfant-21 pegaspargase
• ped ALL 014abcd: Cytarabin ALL 75 mg/m²
• NB! Intratekal trippel må uansett bestilles separat; ped ALL 093

Kuren er laget med dosestiger/dosegrupper. Cytodose velger dermed automatisk riktig dose ut fra pasientens alder/vekt. 

NB! Intratekal behandling bestilles separat. Alle pasientene skal ha i.t. trippel på dag 1 og 15 (ped all 093: Trippel i.t.).

OCTADA(D) starter tidligst 2 uker etter avsluttet MARMA, alternativt 1 uke etter at andre syklus med blinatumomab er avsluttet

OCTADA(D) del 2 starter etter en ukes pause fra dag 29

*) Forordnes i MetaVision/via resept

**) Tioguanin kan eventuelt erstattes med merkaptopurin (6-MP) i samme dose

***) Til barn under 6 mnd bør cytarabin og daunorubicin bestilles i sprøyte for å unngå for mye væske iv. Default i Cytodose er infusjonspose, så dersom barnet er under 6 mnd, må man endre til Sprøyte i rullegardinen i feltet for Prod.form i doseringsfanen i Cytodose. Det samme kan gjøres for cytarabin dersom det skal gis av AHS (gjelder da alle aldersgrupper).

****) Protokollen sier iv infusjon på 1 time, men vi har valgt å følge anbefalingene fra ALLTogether-protokollen vedr. PEG-asparaginase. Det betyr at etter et asparaginasefritt intervall på 14 dager eller mer, skal infusjonstiden forlenges til 2-3 timer, og det skal gis premedikasjon før PEG-asparaginase. Dette vil gjelde for pasientene som har kommet til denne delen av behandlingen. Se egne avsnitt nedenfor (premedikasjon og spesielle forholdsregler)

Dosejustering av 6-TG/6-MP relatert til enzympolymorfismer (se protokoll):

• Ved homozygot TPMT- eller NUDT15-mangel: 5 mg/m²
• Ved heterozygot TPMT- og samtidig heterozygot NUDT15-reduksjon: 10 mg/m²

Kardiologisk vurdering før hver blokk som inneholder antracyklin (protokoll s. 81) og ellers ved behov pga. daunorubicins kardiotoksisitet

• Kriterier for å starte OCTADA(D): Nøytrofile granulocytter ≥ 0,5 x 10⁹/L og/eller leukocytter ≥ 2,0 x 10⁹/L og trombocytter ≥ 50 x 10⁹/L, stigende

• Det skal tas blodprøver ved start av hver uke (oftere ved behov), og dersom nøytrofile er < 0,3 x 10⁹/L og/eller trombocytter er < 50 x 10⁹/L, skal vinkristin, daunorubicin og oppstart av 4-dagers cytarabin-bokk utsettes og tioguanin avbrytes.
• Hvis en 4-dagers kur med cytarabin først er startet, skal den ikke avbrytes pga. lave verdier

Fra og med dose 3 og hvis det har gått mer enn 2 uker siden forrige dose PEG-asparaginase:

• Hydrokortison (Solu-Cortef®) 2 mg/kg (maks 100 mg) iv 30 min før infusjonen
• H1-antagonist: Deksklorfeniramin 0,05 mg/kg (maks 2 mg) iv 30 min før infusjonen eller alternativt preparat (klemastin er ikke registrert i Norge)

Kuren er moderat emetogen. Individuell kvalmebehandling
Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

• Pneumocystisprofylakse med trimetoprim/sulfa fortsetter under hele kuren
• Obstipasjonsprofylakse/-behandling pga. vinkristin
• Vurder ulcusprofylakse med H2-reseptorantagonist (famotidin/ranitidin) samtidig med deksametason

• Ved intratekal injeksjon: trombocytter ≥ 50 x 10⁹/L, gi evt. trombocyttransfusjon.
• Etter injeksjonen må pasienten ligge med hodet lavt i minst 30 minutter for å bedre fordelingen av medikamentene.
• Ta prøve til telling av hvite og røde, og eventuelt protein og cytospin ved hver spinalpunksjon.

PEG-asparaginase:

• Etter et asparaginasefritt intervall på mer enn 2 ukerskal infusjonstiden forlenges til 2-3 timer.
• I tillegg skal det gis premedikasjon før PEG-asparaginase fra og med dose 3, se spesifikasjoner under eget avsnitt om premedikasjon.
• F.o.m. 3. dose PEG-asparaginase (i praksis alle doser etter induksjonsfasen) må lege ordinere premedikasjon og infusjonstid i Metavision.
• Anafylaksiberedskap: Adrenalin 1 mg/mL (0,1 mg/10 kg, maks 0,5 mg) im og hydrokortison (SoluCortef®), oftest 50-100 mg iv, samt deksklorfeniramin, se eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no
• Pasienten må overvåkes første 15-30 min. av infusjonen (30 min. på 3. og 4. dose, 15 minutter på øvrige doser). På OUS betyr dette fastvakt.
• Pasienten må observeres i avdelingen i minst 1 time etter infusjon, 2 timer etter intramuskulær injeksjon
• Ved allergisk reaksjon/«silent inactivation»: PEG-asparaginase må senere erstattes med Erwinia-asparaginase, se «dosejustering» og protokoll s. 74
• Asparaginase er assosiert med pankreatitt, og etter alvorlig pankreatitt hender det at all videre behandling med asparaginase må seponeres.
• Ved allergisk reaksjon
  • Stopp infusjonen og gi behandling
  • Send peak-prøve til Århus sammen med beskrivelse av symptomer og hvor stor del av infusjonen som hadde gått inn før reaksjonen oppsto
  • Etter alvorlig reaksjon (anafylaktisk sjokk) eller bekreftet ekte allergisk reaksjon:
    • Bytt preparat til Erwinia-asparaginase (krisantaspase)
  • Etter mild/moderat reaksjon:
    • Vurder reeksponering under overvåking, og ta hyppige prøver til TDM
    • Reeksponering bør skje innen 3 dager (samme dag ved mild reaksjon som har gått over)
    • Premedikasjon gis 30  min. før infusjon:
      • Hydrokortison 2-10 mg/kg (maks 500 mg) iv eller metylprednisolon 1-2 mg/kg iv, eventuelt en ekstra dose 6-12 timer før infusjonen
      • H1-antagonist: deksklorfeniramin 0,05 mg/kg (maks 2 mg) iv eller alternativt preparat
      • Forlenget infusjonstid til 2-3 timer/opptrappende infusjonshastighet
      • Valgfritt: paracetamol 15 mg/kg, ev. montelukast
  • Obligatoriske prøver til TDM: peak-prøve og dag 7 og 14 etter infusjonen

Benmargskontroll ved start av OCTADA(D) eller på dag 29 av siste blinatumomabinfusjon

Etter alder: Se kurmatrise.

• ≥ 12 måneder: full dose
• 6-12 måneder: 3/4 av full dose basert på kroppsoverflate
• 0-6 måneder: 2/3 av full dose basert på kroppsoverflate

PEG-asparaginase reduseres ikke.

Intratekale medikamenter har faste doser relatert til alder, se tabell under kurmatrisen

Ved uttalt nevrotoksistet av vinkristin: Vurder dosereduksjon, se protokoll

Både vinkristin og daunorubicin er sterkt vevstoksiske og skal bare gis i sentralt venekateter.

Vinkristin: Ved ekstravasering: Oppvarming

Daunorubicin: Ved ekstravasering: Avkjøling. Vurder kirurgi. Deksrazoksan (Savene) kan brukes som antidot og står omtalt i e-håndboksprosedyren, men er foreløpig ikke anbefalt til barn på denne indikasjonen.

Cytarabin er ikke vevsirriterende.

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Deksrazoksan (Savene) - bruksanvisning til behandling av ekstravasasjon av antracykliner

Vinkristin: 80 % fekal utskillelse. Daunorubicin: dels fekal, dels renal utskillelse. Cytarabin: renal utkillelse som deaminert produkt.

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Behandlingen er generelt benmargshemmende og immunhemmende.

Vinkristin er nevrotoksisk og gir perifer nevropati, obstipasjon og magesmerter.
Daunorubicin: Benmargshemning,mukositt, håravfall. Kardiotoksisk.

Cytarabin: Benmargshemning. Ellers lite bivirkninger i såpass liten dose.

PEG-asparaginase: Kan gi pankreatitt, se ovenfor. Trombogent og diabetogent, spesielt i kombinasjon med steroider

Søknadsskjema for støtte til parykk eller hodeplagg

Vinkristin

Cytarabin 

Pegaspargase

Daunorubicin