Ped CNS 058a: HIT intens ind Cis/etoposi/sykl/vink/i.vtr mtx,6m+ ped_cns_058a.pdf

Ped CNS 058b: HIT intens ind Cis/etopos/sykl/vink/i.vtr mtx,0-6m ped_cns_058b.pdf

Ped CNS 058c: HIT intens ind Cis/etoposid/syklo/vink u/i.vtr mtx ped_cns_058c.pdf

Ped CNS 058d: HIT intens ind Cis/etopofos/syk/vink/i.vtr mtx,6m+  ped_cns_058d.pdf

Ped CNS 058e: HIT intens ind Cis/etopofos/syk/vcr/i.vtr mtx,0-6m  ped_cns_058e.pdf

Ped CNS 058f: HIT intens ind Cis/etopofos/syklo/vink u/i.vtr mtx  ped_cns_058f.pdf

Medulloblastom av visse histologiske og molekylære subgrupper, M0/M+ hos barn 0-4 år. Denne kuren er kur nr. 1 av 2 pr. blokk, etterfølges på dag 15 av høydose metotreksat/vinkristin (ped CNS 059abc). Protokollen angir 3 blokker, og det planlegges stamcellehøsting etter blokk nr. 1. Første blokk bør startes ca 2-4 uker etter kirurgi, og det skal gå 28 dager mellom hver blokk.

Kurintervall: 14 dager

• Ped CNS 058abc inneholder etoposid og kan brukes til barn over 1 år
• Ped CNS 058def inneholder etoposidfosfat og bør brukes til små barn under 1 år hvor man vil unngå de store volumene etoposid løses i, samt benzylalkohol som kun finnes i etoposid og ikke etoposidfosfat
• Ped CNS 058a+d: med intraventrikulær mtx, barn ≥ 6 måneder
• Ped CNS 058b+e: med intraventrikulær mtx, barn < 6 måneder
• Ped CNS 058c+f: uten intraventrikulær mtx

• God allmenntilstand, ingen organdysfunksjon, ingen aktiv infeksjon, ingen mukositt
• Leukocytter > 2,0, nøytrofile > 0,5, trombocytter > 80. Normal nyrefunksjon
• Normal hørsel

Blodprøver: Full hematologisk status, CRP, Na, K, Ca, fosfat, Mg, ALAT og kreatinin kontrolleres før hver kur. Daglig elektrolyttstatus

Andre undersøkelser: Nyrefunksjonsundersøkelser (GFR/kreatinin-clearance) og audiometri etter behov (ofte før første og tredje kur). Ellers individuell vurdering.

Hydrering/væskebalanse:

• Prehydrering før cisplatin: Glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 70 mmol og KCl 20 mmol/1000 ml. Det gis 200 ml/m²/time i 3 timer før cisplatininfusjonen startes.
• Mannitol gis som bolus/kort infusjon rett før cisplatininfusjonen
• Parallell-/tidlig posthydrering: Det gis 1500 ml/m² over 12 timer (125 ml/m²/time).
  Glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 70 mmol, KCl 20 mmol, MgSO₄ 4 mmol og og mannitol 12 g/1000 ml (tilsvarer 80 ml av mannitol 150 mg/ml). Skal gå parallelt med cisplatin (6 timer) og 6 timer etter avlsuttet cisplatin.
• Posthydrering fra 6 timer etter avsluttet cisplatin: Glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 70 mmol, KCl 20 mmol og MgSO₄ 4 mmol pr. 1000 ml. Det gis 125 ml/m²/time i 12 timer.
• Væskeregnskap dag 1: Ved diurese < 6 ml/kg/2 timer: Gi mannitol 15% (150 mg/ml ) iv, 50 ml/m² (7500 mg/m²) iv over 15-30 min. Unngå bruk av furosemid samtidig med cisplatin.
• Urin-stix før syklofosfamid og ca. hver 6. time dag 2 og 3.
• Hydrering dag 2 og 3: Glukose 50 mg/ml, 3000 ml/m²/24 timer tilsatt mesna 650 mg/1000 ml, NaCl 70 mmol, KCl 20 mmol og MgSO₄ 4 mmol per 1000 ml. Hydreringen startes samtidig med syklofosfamid og fortsetter til 24 timer etter avsluttet syklofosfamid
• Under infusjonene med etoposid/etoposidfosfat reduseres hydreringshastigheten slik at samlet infusjonshastighet blir ca. 125 mL/m²/time (ev. stanses hydreringen helt om nødvendig)
• Følg elektrolyttene nøye. Det har vært praksis å tilsette kalsiumklorid i hydreringsvæsken, men dette er uheldig av stabilitetshensyn i kombinasjon med MgSO₄. Følg elektrolytter nøye, og gi eventuelt kalsiumtilskudd ved siden av om nødvendig.
• Ved tegn på væskeretensjon dag 2-3: Gi furosemid 0,5 mg/kg iv
• Etoposid: OBS! In-line filter skal ikke brukes ved intravenøs administrasjon av etoposid da det er observert økt risiko for infusjonsrelaterte overfølsomhetsreaksjoner ved bruk av filter.
• Anafylaksiberedskap ved etoposid/etoposidfosfat: Adrenalin 1 mg/ml (0,1 mg/10 kg, maks 0,5 mg) im og hydrokortison (SoluCortef®), oftest 50-100 mg iv, samt deksklorfeniramin, se eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)
• Det er viktig å unngå bruk av andre nefrotoksiske og ototoksiske medikamenter i behandlingsperioden

• G-CSF (filgrastim) er obligatorisk: 5 µg/kg sc daglig dag 6-13. Dosen kan økes til 10 µg/kg
• Eventuell behandling/pneumocystisprofylakse med trimetoprim/sulfa eller dapson kan fortsette under kur

Moderat til høy emetogenisitet. Individuell kvalmebehandling

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

• Bortsett fra dosejustering av intraventrikulær metotreksat etter alder (over/hhv. under 6 måneder) er det ingen dosejustering etter alder i disse kurene.
• Ved nedsatt nyrefunksjon (se protokoll/HIT-MED guidance versjon 5.1 s. 76) – erstatt cisplatin med karboplatin 12 mg/kg (GFR > 60) eller utelat alle platinumprodukter (GFR < 60)
• Ved signifikant hørselstap (se protokoll/HIT-MED guidance versjon 5.1 s. 76) – erstatt cisplatin med karboplatin 12 mg/kg (htap 16-30db ved 1-3kHz ELLER >40db ved 4-8kHz ) eller utelat alle platinumprodukter (htap>30db ved 1-3kHz)

Vinkristin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Oppvarming

Cisplatin er vevsirritrerende.

Etoposid/etoposidfosfat er vevsirriterende.

Syklofosfamid er vevsirriterende.

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Vinkristin: 80 % fekal utskillelse. Cisplatin: hovedsakelig renal utskillelse, litt også i feces.

Etoposid/etoposidfosfat: dels renal, dels fekal utskillelse. Syklofosfamid: renal utskillelse.

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Kuren som helhet er svært benmargstoksisk.

Vinkristin er nevrotoksisk og gir perifer nevropati og obstipasjon, ofte økende etter gjentatte doser. Ikke benmargshemmende.

Cisplatin: nefro- og ototoksisk, lite benmargstoksisk.

Etoposid/etoposidfosfat: benmargshemmende. Kan gi allergiske/anafylaktiske reaksjoner, anafylaksiberedskap må være tilgjengelig.

Syklofosfamid er benmargshemmende og kan gi hemorrhagisk cystitt som motvirkes ved hydrering og mesna.

Aller først: Sjekk at det er riktig medikament til riktig pasient i sprøyten. Det er aldri lov å ha andre cytostatatika til stede i rommet, helst ikke andre medikamenter i sprøyte i det hele tatt.

Metotreksat er gult!

Forutsetninger for intraventrikulær instillasjon:

1. Ingen CNS-infeksjon
2. Trombocytter ≥ 30 x 10⁹/L
3. Ingen sirkulasjonsforstyrrelse av spinalvæske
4. MTX-konsentrasjon i spinalvæsken < 5 µmol/L
5. Ved CNS-shunt: avklar om MTX likevel skal settes
6. Spinalprotein < 0,8 g/L

Forbehandling:

1. Pumpe kammeret 6 ganger
2. Vaske sterilt
3. Finne frem utstyr: tynn nål (f.eks. butterfly 25 G), tupfer, plaster etc .

Etterbehandling: Pumpe kammeret 6 ganger

Gjennomføring dag 1-4:

NB! Det er anbefalt å fortynne Mtx til totalt 2 ml ved å aspirere cerebrospinalvæske inn i sprøyta med Mtx før denne injiseres. Intratekal Mtx kommer imidlertid som regel i 1 ml sprøyte. Man må derfor fortynne Mtx så mye som mulig før den injiseres. Deretter stenges treveiskranen inn mot Ommaya, og cerebrospinalvæske aspireres fra «skyll-sprøyta» inn i Mtx-sprøyta, slik at man får gitt alt av medikamentet.

Dag 1:

1. Aspirer 2-4 ml (alltid 4 ml ved Ommaya-reservoar) spinalvæske (brukes til etterskylling av reservoaret)
2. Aspirer totalt 3-4 ml spinalvæske til protein, celletelling og cytologi
3. Injiser MTX
4. Etterskyll med spinalvæske (se punkt 1)

Dag 2 – 2 punksjoner:

Første punksjon gjøres ca 20-24 timer etter punksjon dag 1:

1. Aspirer 2-4 ml (alltid 4 ml ved Ommaya-reservoar) spinalvæske (brukes til etterskylling av reservoaret)
2. Aspirer totalt 2 ml spinalvæske til MTX-konsentrasjon og protein, analyseres som CITO
3. Etterskyll med spinalvæske (se punkt 1)

Dersom MTX-kons. er < 5 µmol/L og spinalprotein er < 0,8 g/L utføres punksjon nr. 2

Andre punksjon:

1. Aspirer 2-4 ml (alltid 4 ml ved Ommaya-reservoar) spinalvæske (brukes til etterskylling av reservoaret)
2. Injiser MTX
3. Etterskyll med spinalvæske (se punkt 1)

Dag 3 og 4 (dersom MTX-kons. dag 2 < 5 µmol/L):

1. Aspirer 2-4 ml (alltid 4 ml ved Ommaya-reservoar) spinalvæske (brukes til etterskylling av reservoaret)
2. Aspirer totalt 2 ml spinalvæske til MTX-konsentrasjon og protein, injiser deretter MTX (dvs man venter ikke på svaret på Mtx-konsentrasjon/spinal-protein før man setter Mtx på dag 3 og 4)
3. Etterskyll med spinalvæske (se punkt 1)

Dersom MTX-kons. dag 2 er > 5 µmol/L og/eller spinalprotein er > 0,8 g/L: Kontrollprøve etter ny pumping og uttrekk av 4 ml CSF. Dersom speilet nå er < 5 og spinalprotein er < 0,8 brukes dette, dvs. MTX settes samme dag.

Dersom speilet fortsatt er > 5: Ikke injeksjon av MTX dag 2.

Ny prøve dag 3. Hvis MTX-kons. nå er < 5 µmol/L og spinalprotein er < 0,8 g/L: fortsett kurene dag 3 og 4 som anført.

Dersom MTX-kons. dag 3 fremdeles er > 5 µmol/L og/eller spinalprotein er > 0,8 g/L: ingen MTX-injeksjon, vurder redningsterapi ved Mtx-speil > 5.

Se protokollen (HIT MED Guidance versjon 5.1) side 83 og utover for mer informasjon om retningslinjer vedrørende intraventrikulær metotreksat og ev. redningsterapi. Muligheter er iv leukovorin (IKKE i Ommaya), glucarpidase i Ommaya, skylling ved nevrokirurg etc.