Ped SCTx 084a: Immunsvikt re-SCT Bu/flu/ATG/post-tx mtx 3-25 kg  ped_sctx_084a.pdf

Ped SCTx 084b: Immunsvikt re-SCT Bu/flu/ATG/post-tx mtx 26 kg+ ped_sctx_084b.pdf

Klistrelapp

Vekt:

Høyde:

Kroppsoverflate:

Kuren brukes ved retransplantasjon etter rejeksjon til pasienter med primær immunsvikt. Gjelder ved 9/10 forlikelig ubeslektet donor (MUD)

Kryss av hvilken kurdefinisjon pasienten følger:

☐  Ped SCTx 084a brukes ved vekt 3-25 kg.

☐  Ped SCTx 084b brukes ved vekt ≥ 26 kg.

*) Doseringstabell for første busulfandose:

• Instruks for måling av busulfankonsentrasjoner: Se til slutt i dette dokumentet. Ønsket Css ved denne kuren er 800 ng/ml. Når svar foreligger, bestilles videre busulfandoser på diagnose nr. 2, bruk ped SCTx 067.

**) Rituksimab bør gis før mtx på dag +1. Husk at det skal gå minimum 24 timer fra stamcellene er gitt til mtx gis. Det er ikke et slikt krav om tid mellom stamcellene og rituksimab.

****) Viktig: Mtx-dosene skal IKKE ordineres i MetaVision, kun legges inn som X-legemiddel! Hver metotreksatdose må vurderes separat. Gis vanligvis ikke ved svært uttalt mukositt, økende nyresvikt (kreat. > 1,5 x øvre normalområdet (ULN)), økende leversvikt (bilirubin > 3 x øvre normalområdet (ULN)) eller ved ødem, ascites eller pleuraeksudat med vektøkning. Konferer ev. SCT-lege.

*****) Kalsiumfolinat er knyttet til metotreksat gitt dagen før, må ordineres i MetaVision

Se også prosedyre i eHåndbok Allogen stamcelletransplantasjon, innleggelse av pasient

Vekt, lengde, temp, BT, puls, SpO₂ Rtg. thorax hvis ikke tatt i løpet av de siste 2 ukene før innleggelse

Blodprøver:

Innleggelse-SCT i DIPS (pakke)

Pretransfusjonsprøve

Kimerisme: blodprøve til Avd. for rettmedisinske fag (rekvisisjon: "Referanseprøver før benmargstransplantasjon”)

Vekt x 2 daglig.

Legges inn i MetaVision, «plan og mål»

Daglig: Hb, hvite m/ diff, trc, Na, K, fosfat, Ca, Mg, kreatinin, CRP, bili, urat

Mandag og torsdag i tillegg: ASAT, ALAT; ev. pretransfusjonsprøve.

CMV-/EBV-/AdV-PCR og galaktomannan kun dersom spesifikk indikasjon.

Egne blodprøver fra dag 0, se ehåndboksprosedyre (Allogen stamcelletransplantasjon, faste prøver (gjeldende fra dag 0)).

Ordineres i Metavision

Ved benmargsregenerasjon (leukocytter > 1,0) eller senest dag +28: Start trimetoprim-sulfa som PCP-profylakse 2 dager/uke. Fortsettes til ca. 4 uker etter at ciklosporin er seponert

Middels til høy emetogenisitet

Ved tidligere cytostatikaindusert kvalme eller andre risikofaktorer, vurder å øke det forebyggende kvalmeregimet.

Standard kvalmeregime ved denne kuren er 5-HT3 antagonist (ondansetron eller palonosetron) ± deksametason. Aprepitant (Emend®) bør unngås før tiotepa pga mulig interaksjon og lang halveringstid, men kan om nødvendig gis fra minimum 12 timer etter tiotepa.

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

Ordineres i MetaVision

Ciklosporin A (Sandimmun^®):

Starter på dag -1: Ciklosporin 2,5 mg/kg iv = __________ mg som 2 timers infusjon morgen og kveld (kl. 09 og 21). Doseres etter serumkonsentrasjon fra dag +3.

Overgang til peroral dosering så snart pasienten er i stand til å ta det.

Ønsket Ciklosporin serumkonsentrasjon (forutsatt ingen GvHD-tegn):

• Dag 0 frem til dag +28: (130-)150
• Fra dag +28 til dag +90: (110-)130
• 3-6 måneder: ca. 80
• Nedtrapping fra 6 måneder med ca. 20 % pr. uke. Målet er seponering i løpet av 5-6 uker

Abatacept (Orencia®):
Abatacept er et anti-CTLA-4 antistoff som gis som ytterligere GvHD-profylakse pga 9/10 ubeslektet donor.
Gis dag -1, deretter dag +5, +14, +28, +42 og +56

• Dose: 10 mg/kg, se Nasjonale blandekort for utblanding og administrasjon; Blandekort abatacept
• Deksklorfeniramin 0,05 mg/kg iv (maks dose 2,0 mg) gis 30 min før abatacept.
• Det må benyttes filter ved infusjonen, porestørrelse 1,2 µm
• Anafylaksiberedskap må være tilgjengelig ved infusjon

• Dag -9 til og med dag -2: Moderat hydrering med Glukose 50 mg/mL tilsatt NaCl 70 mmol og KCl 20 mmol /1000 mL.
  Gi 2000 mlLm²/24 timer, dvs. 83 mL/m²/time.
• Fra dag -1: vanlig vedlikeholdsbehov, ordineres i MetaVision om nødvendig
• Cytostatika gis i separat lumen parallelt med hydreringen. Infusjonshastigheten for hydreringen reduseres (eventuelt stoppes helt) slik at samlet infusjonshastighet holdes uendret
• Ved tegn på væskeretensjon (for eksempel vektøkning > 3-5 % ila 24 timer), gi furosemid 0,5 mg/kg iv
  (ordineres «ved behov» i Metavision ved oppstart av forbehandlingen).
• NB! Egen hydreringsprosedyre for dag 0 ved AB0-uforlikelighet.

Tiotepa må infunderes gjennom et 0,2 µm filter i CVK.

For å beskytte mot hudreaksjoner, se Retningslinjer ved behandling med tiotepa

(ATG/Campath (seroterapi)

Før ATG:

Blodprøver tas kl. 06. Ved trombocytter < 30:Gi trombocyttkonsentrat før ATG

ATG må infunderes gjennom et 0,22 µm filter i CVK.

ATG kan ikke infunderes samtidig med blodprodukter

Premedikasjon før ATG (gis 30 min. før start av ATG): Ordineres i Metavision.

Metylprednisolon 2 mg/kg iv før 1. ATG, 1 mg/kg iv før 2., 3. og 4. dose

Deksklorfeniramin 0,05 mg/kg iv (maks dose 2,0 mg)

Paracetamol 15 mg/kg po/iv

Anafylaksiberedskap ved ATG (gjøres klar før ATG-infusjonen. Ved oppstart må lege være tilgjengelig):

Adrenalin 1 mg/mL, 0,1 mg/10 kg im, maks 0,5 mg

Hydrokortison 4 mg/kg iv

eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)

Standard infusjonstid for ATG er 4 timer

Trombocyttkontroll 2 timer etter avsluttet ATG-infusjon

Obs. risiko for væskeretensjon ved ATG

Finn riktig e-håndboksprosedyre avhengig av om pasienten skal ha ferske eller kryopreserverte stamceller:

Infusjon av ferske allogene stamceller fra benmarg eller perifert blod

Reinfusjon av kryopresserverte stamceller

Dato (dag 0) = _________________

Anafylaksiberedskap (gjøres klar før infusjon):

Adrenalin 1 mg/ml, 0,1 mg/10 kg im, maks 0,5 mg

Hydrokortison 4 mg/kg iv

eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)

Husk: egen ehåndboksprosedyre ved AB0-uforlikelighet

Tiltak ved ABO-uforlikelighet mellom giver og mottager ved allogen stamcelletransplantasjon

AB0-uforlikelighet: ☐ja ☐nei

• Anafylaksiberedskap tilgjengelig: Adrenalin 1 mg/mL, 0,1 mg/10 kg im, deksklorfeniramin 0,05 mg/kg iv, hydrokortison 50-100 mg iv
• Premedikasjon, gis ca. 1 time før rituksimab:
  • Metylprednisolon 1 mg/kg iv
  • Dekskorfeniramin 0,05 mg/kg po/iv (maks 2 mg)
  • Paracetamol 15 mg/kg iv/po x 3 (kun dag +1, hvis ikke allerede behov for fast paracetamol).
• Observasjoner:
  • Første infusjon: Sykepleier til stede under hele infusjonen. Mål puls, BT, spO₂ og temp. før start og hvert 15. minutt første timen, deretter hvert 30. minutt eller ved endringer. Pasienten observeres i minimum 2 timer etter avsluttet infusjon, lenger om nødvendig.
  • Ev. senere infusjoner: Sykepleier til stede første timen. Kan deretter gå til og fra mellom målingene hvis alt er stabilt.
    Mål puls, BT, SpO₂ og temp. før start og hvert 30. minutt under resten av infusjonen. Pasienten observeres i 1-2 timer etter avsluttet infusjon.
  • Infusjonsrelaterte reaksjoner kan forekomme, oftest i løpet av første time i den første infusjonen:
    
    • Kvalme, oppkast, feber, frysninger, flushing, hodepine, irritasjon i halsen snue, smaksendringer.
    • Mer alvorlig reaksjon oppstår oftest umiddelbart etter oppstart: dyspné, bronkospasme, hypoksi.
  • Ved infusjonsrelaterte reaksjoner: Stopp infusjonen, tilkall lege. Ved alvorlig reaksjon, gi straks adrenalin 0,1 mg/10 kg im.
  • Ved eventuell gjenopptagelse av infusjonen må denne starte på 50 % hastighet, og videre opptrapping må være langt mer forsiktig.

**) Opptrappingstabell for rituksimabinfusjonen

Legemidler til barn

• Alle blodprodukter skal være bestrålte fra 1 måned før SCT til minst 1 år etter transplantasjonen. Lenger ved kronisk GvHD og minst så lenge pasienten står på immunsuppressiv behandling. Husk at pasienter som har fått fludarabin og/eller ATG skal ha bestrålte blodprodukter livet ut. eHåndbok - Hemoterapi ved stamcelletransplantasjon /HMAS og annen celleterapi (ous-hf.no)
• Transfusjonsgrenser: trombocytter < 20, Hb < 8,0 (ev. høyere ved blødninger, infeksjoner etc.)
• Streng isolasjon frem til leukocytter ≥ 1,0 i 3 dager og samtidig nøytrofile ≥ 0,3 i 3 dager
• Immunglobuliner måles ukentlig. Ved IgG < 4,0: gi IVIG 0,3-0,5 g/kg
• Obs PCP-profylakse etter stamcelletransplantasjon – se Trimetoprim-sulfa i støttemedikasjon. Opprettholdes til 4 uker etter seponering av ciklosporin.

• Kimerismeprøve i blod dag +28 (separert kimerisme), deretter hver annen uke til dag +100 (vanligvis useparert), deretter månedlig frem til dag +360. Senere ved behov.
• For øvrig etter individuell vurdering

Ekstravasasjon

Busulfan er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Avkjøling

Fludarabin, tiotepa og metotreksat er ikke vevstoksisk/irriterende.

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Utskillelse

Vesentlig renal

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Bivirkninger:

Anafylaktiske reaksjoner av ATG, se ovenfor.

Slimhinneskade. Appetittløshet og diaré.

=Therapeutic drug monitoring (TDM)

Busulfandosen gis kun én gang daglig intravenøst (Busilvex), infusjon over 3 timer

Farmakolog leverer egne etiketter til prøvetakingen, og et skjema hvor sykepleierne må føre opp dose, vekt, infusjons- og prøvetakingstidspunkt.

Ved 1. dose Busulfan (= dag 1):

Ta 3 ml (2 ml ved småbarn) EDTA-plasma til angitte tidspunkter; prøven sendes umiddelbart i rørposten til hovedlaben OUS.

OBS: Bruk annet CVK-lumen til blodprøvetaking enn det som var brukt til busulfaninfusjon!

Løp brukt til busulfaninfusjon (farge): HVITT

Løp som skal brukes til prøvetagning (farge): RØDT

Prøvene tas ved følgende tidspunkter (noter ned både start av infusjon og nøyaktig prøvetidspunkt):

Før start av busulfaninfusjon

5 min etter avsluttet infusjon

30 min etter avsluttet infusjon

• Prøven 5 min og 30 min kan sendes samlet i rørposten

1 time etter avsluttet infusjon

2 timer etter avsluttet infusjon

4 timer etter avsluttet infusjon

6 timer etter avsluttet infusjon

8 timer etter avsluttet infusjon

12 timer etter avsluttet infusjon

Prøvene analyseres samlet neste morgen slik at vi får tilbakemelding om busulfanspeilet før 2. dose

(= dag 2). Speilet utgis som «Css» i ng/ml, og farmakolog ringer transplantasjonslege når svaret foreligger.  Svaret legges etter hvert også inn i DIPS. Ansvarlig farmakolog: prof. Stein Bergan, calling 21082 eller mobil 93266214.

Ønsket Css ved denne kuren 800 ng/ml.

Når svar foreligger, bestilles videre busulfandoser på diagnose nr. 2, bruk ped SCTx 067. Dersom Busulfan Css ligger i ønsket området, er dosejusteringer ikke nødvendig; ellers justeres dosen i samråd med farmakolog.

Videre speilmålinger:

Dersom dosen dag 2 endres > 20 % sammenlignet med dag 1, måles Busulfan speil på nytt, samme oppsett som dag 1.

Ved endringer < 20 % måles busulfanspeilet ikke på nytt; da kan resten av busulfankuren

(= dag 3+4) bekreftes i sin helhet med den justerte dosen.

Støttearket er fylt ut av:

___________________________________________________________________________________________________

Dato             Legesignatur

Støttearket er kontrollert av:

___________________________________________________________________________________________________

Dato             Legesignatur

Antihuman thymocytt-kaninimmunglobulin (ATG kanin - Genzyme)

Tiotepa

Fludarabin  

Busulfan

Rituksimab

Metotreksat   

Kalsiumfolinat