Akutt lymfoblastisk leukemi hos voksne < 46 år som behandles etter A2G-protokollen eller NOPHO ALL 2008-protokollen for pasienter som ikke er inkludert i studien.

HR-protokoll blokk B

*) Deksametason og 6-MP doseres ikke i cytodose, må forordnes i MetaVision

**) Kalsiumfolinat doseres ikke i cytodose, men i henhold til eHåndbok dok id: 56808: Høydose metotreksat (HD MTX) med kalsiumfolinatskjema. 

***) A2G-protokollen sier iv infusjon på en time. Etter et asparaginasefritt intervall, skal infusjonstiden forlenges til 2-3 timer, og det skal også gis premedikasjon, se nedenfor. Eventuelt kan infusjonstiden trappes ytterligere opp om ønskelig. Se «Supportive care recommendations» for A2G-protokollen datert 30.10.2021. Behandling med PEG-asparaginase

¶ Ved CNS-affeksjon gis intratekal trippel istedenfor mtx alene. I så fall må it mtx utelates fra kurdefinisjonen og it trippel bestilles separat, (blod 225): 
Vi er blitt enige om å benytte doseringen i A2G-protokollen til alle ALL-pasienter som får it trippel.

Medikamentene blandes i samme sprøyte.

Klinisk vurdering av lege før hver blokk. Det skal tas benmargskontroll ved starten av hver blokk til MRD er negativ

Blodprøvekriterier:

• Se protokoll. Se også frase i DIPS "Kurkrav høydose metotreksat (HD-MTX)"
• Siden dette er en kur for høyrisikopasienter, må det alltid vurderes nøye om risikoen ved å gi kur på marginale kriterier er større enn ev. utsettelse av kuren.
• Blokken kan startes tidligst 3 uker etter start av foregående blokk.
• Hvis pasienten ikke er i remisjon etter forrige blokkur, skal kuren starte uavhengig av perifere verdier hvis pasientens kliniske tilstand tillater det.
• Når kuren først er startet, skal den gjennomføres uavhengig av blodverdier.

Andre blodprøver:

• Blodprøve til terapeutisk monitorering (TDM) av asparaginase: Se protokoll.
  • NB! Det er ekstra viktig at det tas prøve til TDM etter doser gitt med premedikasjon
• Transaminaser og amylase/lipase på indikasjon
• Blodsukkerkontroll
• Andre blodprøver tas på indikasjon
  
  

Øvrige kriterier:

• Tilfredsstillende klinisk tilstand uten infeksjon av betydning.
• Eventuell mukositt må være i bedring.
• Normal/tilfredsstillende nyrefunksjon
• Ingen effusjoner (ascites, pleuravæske, ødemer)

Ingen før selve blokken
Før PEG-asparaginase:

• Hydrokortison (Solu-Cortef®) 100 mg iv 30 min før infusjonen
• Antihistamin (cetirizin 10 mg po) 30 min før infusjonen

Middels emetogenisitet, individuell kvalmebehandling. Husk kvalmebehandling før intratekal trippel.

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

• Deksametason øyedråper 2 dråper i hvert øye x 3-4 dag 5-8
• Ulcusprofylakse: Gis ikke rutinemessig. Ved behov: Unngå protonpumpehemmere ved høydose mtx – kan forsinke utskillelsen. Om ulcusprofylakse vurderes nødvendig, gis fortrinnsvis famotidin. 
• Pneumocystisprofylakse med trimetoprim-sulfa skal nulles under kuren.
• Profylakse mot invasiv soppinfeksjon startes på dag 8: Posakonazol 300 mg x 2 første dag, deretter 300 mg daglig. Fortsettes til nøytrofile granulocytter er ≥ 0,5 x 10⁹/L
• Herpesprofylakse med valaciklovir 250 mg x 2
• G-CSF (filgrastim) startes 1-5 dager etter PEG-asp., i dosering 5 µg/kg daglig sc. Gis i minimum 5 dager, til nøytrofile > 10 i én måling eller > 3 i 3 dager på rad. Seponeres minst 24 timer før start av neste kur.

• Prehydrering: NaCl 9 mg/mL, 1000 mL gis samtidig som Natriumhydrogenkarbonat 500 mmol/L, 350 mL. Startes 4 timer før kurstart (kl. 14), ev. før ved tidligere forsinket utskillelse av MTX.
  
  
• Parallellhydrering/posthydrering ved HD-MTX: 4000 mL/døgn, kontinuerlig infusjon på 167 mL/t:
• Ved OUS bestilles hydreringsvæsken ferdigblandet fra apotek. I MetaVision velges: Glukose 50 mg/mL, mal 3 L blanding: glukose 421 mL/L, NaCl 421 mL/L, KCl 39 mmol/L, NaHCO₃ 59 mmol/L, furosemid 10 mg/L, kontinuerlig.
• Dersom hydreringsvæsken ikke bestilles ferdigblandet fra apotek, men må blandes på post, gis:
  • Annenhver Glukose 50 mg/mL og NaCl 9 mg/mL, tilsatt 10 mg furosemid, 60 mmol NaHCO₃ og 40 mmol KCl pr. liter. Ved tilsetninger skal tilsvarende volum trekkes ut av posen, slik at grunnvolumet ikke endres.
  • Hydreringsposene (4 x 1000 mL) blandes på post og seriekobles i Y-sett for ett døgn om gangen.
• Hydreringen fortsettes til S-MTX er ≤ 0,2 µmol/L.
• Hydreringsvæsken bør lysbeskyttes.
• Vekt x 2 daglig. Ved vektøkning > 2 kg, gi ev. 20-40 mg furosemid iv ekstra. Vurder om det er nødvendig å måle væskebalanse.
• Urin-pH skal være ≥ 7,0 før start av MTX-infusjonen og frem til S-MTX ≤ 0,2 µmol/L. Sjekk pH ved hver vannlating. Hvis pH < 7,0: Gi NaHCO₃ iv 500 mmol/L, 100 mmol (200 mL) på 30 minutter. Gjentas om nødvendig under kuren. MTX-dryppet skal i så fall ikke stoppes, bikarbonat gis på et annet løp.
  
  
• Hydrering dag 5 og evt. 6 (knyttet til cytarabin): minst 2000 mL/døgn i tillegg til medikamentvæsken

• Mtx er nefrotoksisk. Serumkonsentrasjon av mtx og S-kreatinin måles på time 23, 36, 42 og 48 etter kurstart og deretter hver 6. time til S-mtx < 0,2 µmol/L. Kalsiumfolinat startes 42 timer etter infusjonsstart. Doseres iht. eHåndbok dok id: 56808: Høydose metotreksat (HD MTX) med kalsiumfolinatskjema.
  Det skal alltid gis minst 2 doser kalsiumfolinat. Se også støtteark for blod 018 (hyperlenke). 
• Etter intratekal injeksjon: Pasienten må ligge med senket hodeende i 1 time, deretter flatt i 1 time, for å bedre fordelingen av medikamentet/medikamentene. Ta prøve til celletelling ved hver spinalpunksjon (sp-celler rekvireres i DIPS).
  Spinalpunksjon for diagnostikk og intratekal administrering av cytostatika
• Anafylaksiberedskap for PEG-asparaginase: Adrenalin i form av EpiPen® eller tilsvarende produkt, 0,3 mg im og hydrokortison (Solu-Cortef®) 100 mg iv
• Pasienten må observeres i avdelingen i minimum 2 timer etter aspargase-infusjonen
• Etter en gjennomgått moderat allergisk reaksjon kan det bli aktuelt å reeksponere pasienten, se «Supportive care recommendations» datert 30.10.2021

• Asparaginase er assosiert med pankreatitt, og etter alvorlig pankreatitt hender det at all videre behandling med asparaginase må seponeres
• Ved allergisk reaksjon/«silent inactivation»: Pegaspargase må senere erstattes med Erwinia-asparaginase (krisantaspase), se «dosejustering» og protokoll
• Behandling med PEG-asparaginase

Dosejustering av 6-MP ved TPMT-mangel: Se kurmatrise

• Pegaspargase: Ved allergisk reaksjon/«silent inactivation»: Pegaspargase må erstattes med Erwinia-asparaginase (krisantaspase). Én dose pegaspargase erstattes med 7 doser Erwinia-asparaginase à 20.000 IE/m2, gis hver annen dag, se protokoll. Bestilles  separat (blod 227a (enkeltdose iv) og  blod 227b (7 doser iv).

Vinkristin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Oppvarming

Cytarabin og metotreksat er ikke vevstoksiske eller vevsirriterende

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Aksidentell overdose av metotreksat intratekalt

Siden mtx leveres i ulike konsentrasjoner, er det mulig å gi f. eks. 10-dobbel dose. I så fall kan en ampulle glukarpidase (Voraxase®)  settes intratekalt (se Appendix 10 A2G i ALLTogether-protokollen)

Vinkristin: Skilles hovedsakelig ut i avføring

Metotreksat og cytarabin: Skilles hovedsakelig ut i urin

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Kuren er svært myelosuppressiv og immunsuppressiv, og pasienten må følges nøye etter avsluttet kur. Mukositt (mtx), utslett, nevropati/obstipasjon (vinkristin). Metotreksat er nefrotoksisk, se ovenfor. Cytarabin: Feber (med CRP-stigning), konjunktival irritasjon og evt. irritasjon av andre slimhinner. Utslett, mukositt. Gastrointestinale bivirkninger. Nevrotoksisitet kan forekomme ved så høy dosering, både perifer nevropati og CNS-affeksjon, bla. fra cerebellum

Pegaspargase: allergiske reaksjoner, pankreatitt, se ovenfor. Blodsukkerøkning, økt tromboserisiko.

Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR) ved medikamentell kreftbehandling

Søknadsskjema for parykk og hodeplagg