Adult-onset leukoencephalopathy with axonal spheroids and pigmented glia (ALSP – en alvorlig nevrodegenerativ tilstand hos voksne). Sigdcelleanemi. Det foretrekkes BM som stamcellekilde.

Protokollen var en anbefaling fra Mayo-klinikken i 2019, hentet fra en studieprotokoll for haplotransplantasjon ved sigdcelleanemi (NCT00489281) og er basert på Hopkins haplo-regime.

• Pasienten må ha innlagt flerlumen tunnelert sentralt venekateter før kondisjoneringen starter

• Kreatinin clearance må være ≥ 70 mL/min for standard dose fludarabin. Ved kreatinin clearance 50-69 mL/min reduseres fludarabindosen med 15 %.
• Blodprøver i henhold til «Blodprøver ved allogen stamcelletransplantasjon: Mandagsprøver»
• For øvrig individuell vurdering.

Moderat til høy emetogenisitet. Anbefalt kvalmebehandling er beskrevet under støttemedikasjon.

• Ved gjennombruddskvalme kan olanzapin po 2,5 mg vurderes. Dosen kan om nødvendig økes inntil 10 mg daglig, ev. delt på 2 daglige doser.
• Ved tidligere cytostatikaindusert kvalme eller andre risikofaktorer bør olanzapin gis som forebyggende behandling i dose som beskrevet ovenfor.
• NB! Aprepitant/netupitant bør unngås før tiotepa pga mulig interaksjon og lang halveringstid (men kan om nødvendig gis fra minimum 12 timer etter tiotepa).

Det skal ikke gis deksametason etter dag 0.

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

• Ursodeoksykolsyre 6 mg/kg x 2 fra innkomst til dag +90. Dosen kan fordeles «ujevnt» på døgnet
• Ondansetron 8 mg x 2 po/i.v. dag -9 til -2. Suppleres med andre medikamenter ved behov.
• Furosemid 20-40 mg iv ved vektøkning > 2 kg
  
  
• Premedikasjon før ATG:
  • Ulcusprofylakse: Famotidin 20 mg x 2 po dag -9 tom dag -7 (i tilslutning til ATG/steroider)
  • 1 time før oppstart, alle doser: Metylprednisolon 1 mg/kg iv (rund av til nærmeste 10 mg), blandes i NaCl 9 mg/mL, 100 mL og administreres over 15 min
  • cetirizin 10 mg po og paracetamol 1 g po
  • 3 timer etter oppstart ATG: Metylprednisolon 1 mg/kg iv (rund av til nærmeste
    10 mg), blandes i NaCl 9 mg/mL, 100 mL og administreres over 15 min
  • Paracetamol 1 g x 3 po i forbindelse med ATG. Første dose fungerer som premedikasjon og gis 1 time før ATG, deretter hver 5. time. Gi en ekstra dose på natt ved feber.
• Premedikasjon før stamcelleinfusjon dag 0, se eget punkt under
• Netupitant/palonosetron 1 kapsel x 1 po dag -1 minst en time før TBI og dag +3, minst en time før syklofosfamid
• Vurder om pasienten også trenger diazepam el. lign. før TBI
• Virusprofylakse:
  • Valaciklovir 500 mg x 2 po dag -1 til minst 12 måneder etter SCT hos VZV-positive, til dag +28 hos VZV-negative/HSV-positive
  • CMV-profylakse: Se sluttklarering
• Sopprofylakse:
  • Dersom ikke annet er beskrevet i sluttklareringen: Flukonazol 200 mg x 1 dag 0 til dag +75
• Premedikasjon før syklofosfamid:
  • Furosemid 20 mg i.v. 1 time før syklofosfamid dag +3 og +4
  • Oxykodon 5 mg p.o. gis ved behov
• G-CSF (filgrastim) 5 μg/kg daglig sc fra dag +6 til nøytrofile ≥ 1,0 x 10⁹/L i tre påfølgende dager
• Mykofenolat, oppstart dag +5, se nedenfor
• Sirolimus, oppstart dag +5, se nedenfor
• Trimetoprim-sulfa: Startes som PJP-profylakse når nøytrofile ≥ 1,0 x 10⁹/L og fortsettes så lenge pasienten får immunsuppressiv behandling. Dose: 1 tabl. x 1 daglig. Alternativ profylakse bør gis ved f.eks kontraindikasjon for trimetoprim-sulfa eller dårlig graftfunksjon.
  
  
• Ev. tillegg av allopurinol etter individuell vurdering. I så fall:
  • Allopurinol 300 mg po daglig fra innkomstdagen tom dag -2

GvHD-profylaksen starter med post-tx syklofosfamid.

Øvrig immunhemmende behandling starter på dag +5 og består av sirolimus i kombinasjon med mykofenolat

1. Mykofenolat 15 mg/kg x 3 p.o. (maks 3 g/dag) startes dag +5, gis til dag +35 eller lenger ved GvHD
2. Sirolimus med ønsket nivå 8 til 12 ng/dL. Vanlig startdosering er 6 mg x 1 p.o. første dag, deretter 2 mg x 1 p.o. Ved samtidig bruk av sterk CYP3A4-hemmer (som posakonazol) er startdosen 3 mg x 1 p.o., deretter 1 mg x 1 p.o. Justeres etter serumkonsentrasjon. Første speil tas dag +8. Nedtrapping startes fra 9 måneder etter tx, frem til seponering 12 måneder etter tx, dersom ikke tegn til GvHD. Obs: Ved samtidig bruk av sirolimus og letermovir skal letermovirdosen være 480 mg per døgn.

           Ref: Sirolimus | SpringerLink

Daglig vekt x 2. Ved vektøkning > 2 kg: gi furosemid 20-40 mg iv. Definer vektgrense i kurve.

• Dag -9 tom dag -8: Ingen spesiell hydrering ved ATG når det gis alene. Gi ev. ekstra NaCl
• Dag -7 til dag -1: Væskeinntak over 2000 mL/døgn, gi evt. ekstra NaCl
• Dag +3 til +5: Standard hydrering med tilsetninger: Glukose 50 mg/mL tilsatt 50 mmol KCl og 80 mmol NaHCO₃ pr. liter. Gis kontinuerlig som 6000 mL/døgn, dvs. 250 mL/t. Ordineres i MetaVision som 3000 mL hver 12. time. Startes ca. 4 timer før første syklofosfamiddose, fortsettes til ca. 20 timer etter siste dose, lenger ved hemorrhagisk cystitt. Hydreringen skal gå kontinuerlig selv om dose 2 forskyves. 
  • Vekt x 4 pr. dag (x 2 pr. dag- og kveldsvakt) under denne hydreringsperioden
  • Furosemid ved behov, se under støttemedikasjon

• Ferske celler:
  • Ved ABO-forlik: ingen tiltak nødvendig
  • Ved ABO-uforlik:
    • 30 min før infusjon: NaCl 9 mg/ml 500 ml i.v. gitt over 30 min
    • Rett før infusjon: Furosemid 20 mg i.v.
  • Dersom ATG er gitt som GVHD-profylakse (uavhengig av forlikelighet):
    
    • 1 time før stamcelletransplantasjon: cetirizin 10 mg p.o. og paracetamol 1 g p.o.
• Kryopreserverte celler (uavhengig av ABO-forlikelighet):
  
  • 30 min før infusjon: Hydrokortison 100 mg i.v. og NaCl 9 mg/ml 500 ml i.v. gitt over 30 min
  • Rett før infusjon: Furosemid 20 mg i.v.
  • Dersom ATG er gitt som GVHD-profylakse:
    • 1 time før stamcelletransplantasjon: cetirizin 10 mg p.o. og paracetamol 1 g p.o.
• Ved behov for å fordele transplantasjonen over flere dager eller ulike tidspunkt samme dag; se prosedyre dok.id: 6305 eller 7906

• Ved trombocytter < 20: Gi trombocyttkonsentrat før ATG
• ATG kan ikke infunderes samtidig med blodprodukter
• Anafylaksiberedskap ved ATG: Skal være tilgjengelig på medisinrom, sjekkes før oppstart
• Standard infusjonstid for ATG er 8 timer, kan gis over lengre tid ved behov.
• Obs. risiko for væskeretensjon ved ATG
  
  
• Koble opp et vanlig infusjonssett for administrering av premedikasjon og ved ev. reaksjon (hvitt løp)
• ATG må infunderes gjennom et 0,22 µm filter i SVK (blått løp)
  
  • Still inn pumpen slik at den gir 20 mL bolus før oppstart
• Ved første dose:
  • Vær tilstede de første 10 minutter av infusjonen
  • Observer pasienten tett de påfølgende 20 minuttene
• Ved alle doser: Pasienten tilses minst en gang i timen til avsluttet infusjon

• Helkroppsbestråling (TBI) med forutgående CT doseplan og informasjonssamtale på strålepoliklinikken skal være bestilt, jf. prosedyre for klargjøring/forberedelse før innleggelse til allogen stamcelletransplantasjon med familiedonor eller ubeslektet donor
• Tiotepa må infunderes gjennom et 0,2 µm filter
• Første dose post-tx syklofosfamid gis 60 timer etter start av stamcelleinfusjonen. Dette må tidfestes på visitt dag +1 slik at administrering er planlagt. Andre dose syklofosfamid gis 24-36 timer etter første dose. (Dersom første dose er gitt på natt kan dermed dose to forskyves til dagtid dag +4, istedenfor på natten). Tidspunkt for oppstart for begge doser syklofosfamid tidfestes på visitt dag +1 slik at man også får lagt inn oppstart av hydrering og furosemid/smertestillende til riktig tid.
• Alle blodprodukter skal være bestrålte fra 1 måned før SCT til minst 1 år etter transplantasjonen. Lenger ved kronisk GvHD og minst så lenge pasienten står på immunsuppressiv behandling.
• Obs PJP profylakse etter stamcelletransplantasjon – se Trimetoprim sulfa i støttemedikasjon

Individuell vurdering

Vanligvis ingen. For dosejustering av fludarabin, se ovenfor.

Fludarabin og tiotepa er ikke vevsirriterende. Syklofosfamid er vevsirriterende, men ikke vevstoksisk

Cytostatika - tiltak ved ekstravasasjon

Vesentlig renal utskillelse.

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Kondisjoneringen er av redusert intensitet, men likevel svært immunhemmende. Behandlingen er også gonadetoksisk, og redusert fertilitet må påregnes. Slimhinneskade. Appetittløshet og diaré.

Syklofosfamid kan gi hode-/kjevesmerter ved høy dose, vurder smertestillende før infusjon. Kan også gi hemorrhagisk cystitt ved høye doser, motvirkes av hydrering og mesna som gis i tilslutning til post-tx syklo.

Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR) ved medikamentell kreftbehandling

Søknadsskjema for parykk og hodeplagg

Antihuman thymocytt-kaninimmunglobulin (ATG kanin - Genzyme)

Fludarabin  

Mesna

Syklofosfamid   

Tiotepa