Akutt leukemi, myelodysplastisk syndrom. Myeloablativ kondisjonering før stamcelletransplantasjon (SCT) med haploidentisk donor.

*) Dersom pasienten skal ha intratekal mtx, må denne bestilles separat, kur felles 055.

***) NB! Mesna må trekkes opp og blandes ut på post

Forberedelse til kur

• Pasienten må ha innlagt flerlumen tunnelert sentralt venekateter før kondisjoneringen starter
• Blodprøver i henhold til «Blodprøver ved allogen stamcelletransplantasjon: Mandagsprøver»
• Benmargsprøve til remisjonsvurdering

Kurkriterier: Kreatinin clearance må være > 70 ml/min for standard dose fludarabin. Ved kreatinin clearance 50-69 ml/min reduseres fludarabindosen med 15 %. For øvrig individuell vurdering

Følg Prøver - allogen stamcelletransplanterte pasienter Busulfanmåling fra dag -4

Post-tx syklofosfamid skal i denne protokollen gis på tidspunktet satt opp i kurmatrisen dag +3 og +5

Moderat til høy emetogenisitet. Anbefalt kvalmebehandling er beskrevet under støttemedikasjon.

• Ved gjennombruddskvalme kan olanzapin po 5 mg vurderes. Dosen kan om nødvendig økes inntil 10 mg daglig, ev. delt på 2 daglige doser.
• Ved tidligere cytostatikaindusert kvalme eller andre risikofaktorer bør olanzapin gis som forebyggende behandling i dose som beskrevet ovenfor.
• NB! Aprepitant/netupitant bør unngås før tiotepa pga mulig interaksjon og lang halveringstid (men kan om nødvendig gis fra minimum 12 timer etter tiotepa).

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

• Ursodeoksykolsyre 6 mg/kg x 2 po. fra innkomst tom dag +90. Kan doseres «ujevnt» på døgnet
• Furosemid 20-40 mg i.v. ved vektøkning > 2 kg, definer vektgrense i kurve
• Ondansetron 8 mg x 2 po/i.v. dag -6 tom dag 0. Suppleres med andre medikamenter ved behov
• Levetiracetam 1000 mg x 2 po. fra kveldsdose dag -5 t.o.m. dag 0(profylakse mot busulfaninduserte kramper)
• Virusprofylakse:
  • Valaciklovir 500 mg x 2 po. dag -1 til minst 12 måneder etter SCT hos VZV-positive, til dag +28 hos VZV-negative/HSV-positive
  • CMV-profylakse: Se sluttklarering
• Sopprofylakse:
  • Dersom ikke annet er beskrevet i sluttklareringen: Flukonazol 200 mg x 1 po. dag 0 til dag +75
• Ciklosporin fra dag 0, se under
• Premedikasjon før stamcelletransplantasjon, dag 0, se under
• Mykofenolat fra dag +1, se under
• Netupitant/palonosetron 1 kapsel x 1 po. dag +3 og +5
• Premedikasjon før syklofosfamid: Furosemid 20 mg iv og oxykodon 5 mg po gis 1 time før syklofosfamid dag +3 og +5 (kl. 16)
• G-CSF (filgrastim) 5 µg/kg (0,5 MIE/kg) daglig sc. fra dag +6 til nøytrofile > 1,0 x 10⁹/L i tre påfølgende dager
• Trimetoprim-sulfa: Startes som PJP-profylakse når nøytrofile ≥ 1,0 x 10⁹/L og fortsettes så lenge pasienten får ciklosporin (eller tilsvarende immunsuppressiv behandling). Dose: 1 tabl. x 1 daglig. Alternativ profylakse bør gis ved f.eks kontraindikasjon for trimetoprim-sulfa eller dårlig graftfunksjon
  
  
• Ev. tillegg av allopurinol etter Individuell vurdering om høy tumor-/leukemibyrde. I så fall:
  • Allopurinol 300 mg po. daglig fra innkomstdagen tom dag -2

• Følg prosedyre Busulfan iv. - ordinering, tilberedning og infusjon ved kondisjonering med konsentrasjonsmålinger og (Skjema for konsentrasjonsmåling iv. busulfan).
• Første dose doseres pr. kg (ved overvekt juster etter justert ideell kroppsvekt (JIKV), se nederst *) eller bruk Doseringskalkulator (anx.no), senere etter serumkonsentrasjon (Skjema for konsentrasjonsmåling iv busulfan).
• Det skal gå minst 4 timer fra fludarabin avsluttes til busulfan startes
• Busulfan administreres på blått eller hvitt løp
• Hele kuren bør være inne til kl. 16 av hensyn til konsentrasjonsmålingene av busulfan

• Ciklosporin Obs starter på dag 0.
  • Skjema for ciklosporindosering og - speil, Intensitet 1-3, Avdeling for blodsykdommer.
  • Doseres iv. dag 0 og +1, administreres x2 daglig, kl 06-08 og 18-20. Gis på hvitt løp. Ved sterke bivirkninger kan administrasjonstiden forlenges.
  • Doseres po. fra dag +2, kl. 08 og 18, konsentrasjonsmålinger tas kl. 06 dag +3.
• Mykofenolat 15 mg/kg x 2 po. (maks 3 g/dag) startes dag +1, gis til dag +28, lenger ved GvHD

Daglig vekt x 2. Ved vektøkning > 2 kg: furosemid 20-40 mg iv. Definer vektgrense i kurve.

• Dag -6 og -5: 2000 ml NaCl 9 mg/ml i.v./døgn, 8 timer pr. liter, oppstart kl. 08
• Dag -4 til dag -2: Væskeinntak over 2000 ml/døgn, gi ev. ekstra NaCl
• Dag +3 og +5: Standard hydrering med tilsetninger: Glukose 50 mg/ml tilsatt KCl 50 mmol og NaHCO₃ 80 mmol pr. liter. Gis kontinuerlig som 6000 ml/døgn, dvs. 250 ml/t. Ordineres i MetaVision som 3000 ml hver 12. time. Startes ca. 4 timer før hver syklofosfamiddose (kl. 13), fortsettes til ca. 20 timer etter hver syklofosfamiddose, lenger ved hemorrhagisk cystitt.
  • Vekt x 4 pr. dag (x 2 pr. dag- og kveldsvakt) under denne hydreringsperioden
  • Furosemid ved behov, se under annen støttemedikasjon

• Ferske celler:
  • Ved ABO-forlik: ingen tiltak nødvendig
  • Ved ABO-uforlik:
    • 30 min før infusjon: NaCl 9 mg/ml 500 ml i.v. gitt over 30 min
    • Rett før infusjon: Furosemid 20 mg i.v.
  • Dersom ATG er gitt som GVHD-profylakse (uavhengig av forlikelighet):
    • 1 time før stamcelletransplantasjon: cetirizin 10 mg po. og paracetamol 1 g po.
• Kryopreserverte celler (uavhengig av ABO-forlikelighet):
  
  • 30 min før infusjon: Hydrokortison 100 mg i.v. og NaCl 9 mg/ml 500 ml i.v. gitt over 30 min
  • Rett før infusjon: Furosemid 20 mg i.v.
  • Dersom ATG er gitt som GVHD-profylakse:
    • 1 time før stamcelletransplantasjon: cetirizin 10 mg po. og paracetamol 1 g po.
• Ved behov for å fordele transplantasjonen over flere dager eller ulike tidspunkt samme dag; se prosedyre dok.id: 6305 eller 7906

• Tiotepa skal infunderes gjennom et 0,2 µm filter
• Alle blodprodukter skal være bestrålte fra 1 måned før stamcelletransplantasjonen til minst 1 år etter. Lenger ved kronisk GvHD og minst så lenge pasienten står på immunsuppressiv behandling.
• Skal følge retningslinjer for MAC inkludert isolering fra dag +5 og restriksjoner
• Intratekal MTX:
  • Før metotreksat intratekalt: Trombocytter > 30, gi ev. trombocyttransfusjon først.
  • Etter intratekal metotreksatinjeksjon må pasienten ligge med hodet lavt i minst 1 time for å bedre fordelingen av medikamentet, deretter flatt i 1 time
  • Husk å ta prøve av spinalvæsken til celletelling (sp-celler rekvireres i DIPS)!
• Obs PJP profylakse etter stamcelletransplantasjon – se Trimetoprim sulfa i støttemedikasjon

Individuell vurdering

Vanligvis ingen. For dosejustering av fludarabin, se ovenfor.

Fludarabin og tiotepa er ikke vevsirriterende eller vevstoksiske.

Syklofosfamid er vevsirriterende

Busulfan er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Avkjøling

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Alle stoffene har vesentlig renal utskillelse.

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Kondisjoneringen er myeloablativ og derav ekstremt benmargshemmende og immunhemmende. Behandlingen er også gonadetoksisk, og redusert fertilitet må påregnes. Slimhinneskade. Appetittløshet og diaré.

Syklofosfamid kan gi hode-/kjevesmerter ved høy dose, vurder smertestillende før infusjon. Kan også gi hemorrhagisk cystitt, motvirkes av hydrering og mesna. Busulfan kan gi kramper, krampeprofylakse må gis.

Søknadsskjema for parykk og hodeplagg

Busulfan

Fludarabin  

Se eHåndboken

For busulfan:

Bruk alltid doseringskalkulator: Doseringskalkulator (anx.no), eller eventuelt følgende formel:

Ideell kroppsvekt beregnes først og brukes videre i neste formel:

IKV menn (kg) = 50 + 0,91 x (___________høyde i cm–152,4) = _________ kg

IKV kvinner (kg) = 45,5 + 0,91 x (___________høyde i cm–152,4) = _________ kg

Justert ideell kroppsvekt (JIKV) beregnes og brukes til å beregne busulfandosen:

JIKV = _________ IKV kg + 0,25 x (__________ reell kroppsvekt – _________ IKV) kg = _________ kg

Sign. lege __________________

Ref. engelskspråklig forkortelse: TBW-ABW25 for Bu 

For syklofosfamid:

Formelen brukes ved mg/kg-dosering av syklofosfamid når reell kroppsvekt/IKV ≥ 1,5.

Ideell kroppsvekt beregnes først og brukes videre i neste formel:

IKV menn (kg) = 50 + 0,91 x (___________høyde i cm – 152,4) = _________ kg

IKV kvinner (kg) = 45,5 + 0,91 x (___________høyde i cm – 152,4) = _________ kg

Justert ideell kroppsvekt (JIKV) beregnes og brukes til å beregne syklofosfamiddosen:

JIKV = _________ IKV kg + 0,50 x (__________ reell kroppsvekt – _________ IKV) kg = _________ kg

Sign. lege __________________

Ref. engelskspråklig forkortelse: TBW-ABW50 for Cy