urologi 085a: Cisplatin/gemcitabin/nivolumab, nyresparende  urologi_085.pdf

urologi 085b: Cisplatin/gemcit/nivolumab, d 1 og 8, nyresparende

Ubehandlet urotelialt karsinom, inoperabelt eller metastatisk

Denne kuren er definert med maksimal overflate på 2,2 m² for medikamenter som doseres etter overflate.     

Kurintervall: 21 dager

Denne kuren er definert med maksimal overflate på 2,2 m² for medikamenter som doseres etter overflate.     

Kurintervall: 21 dager

Kjemoterapi:

Skal ikke gis som første kur ved GFR < 60. Ved GFR 50-59 før første kur vurderes nyresparende Gemcitabin og Cisplatin (kur 020b) eller Gemcitabin og Karboplatin (kur 016).

Før dag 1: Nøytrofile, trombocytter, kreatinin

Før dag 8: Nøytrofile, trombocytter, kreatinin.

EKG hvis pasienten >50 år. Vurder audiometri.

Før oppstart med nivolumab anbefales

• Serologisk screening av Hepatitt B og C
• Troponin/proBNP

For å avdekke tegn på begynnende immunrelaterte bivirkninger skal pasienten, før hver infusjon, utspørres om gastrointestinale plager (diaré/magesmerter), hudutslett, tungpust, hoste, hodepine eller synsforstyrrelser. Utvidet anamnese med klinisk undersøkelse utføres der det anses nødvendig. Det anbefales bruk av sjekkliste.

Blodprøvesvar som må foreligge før infusjon:  

Nyrefunksjon (kreatinin), leverstatus (ALAT, ALP, GT, bilirubin, albumin og LD), elektrolytter (Na, K, Mg, Cl og Ca), glukose, hematologi (Hb, leuk med diff. og trombocytter), inflammasjonsmarkør (CRP).

Avvik betyr ikke nødvendigvis at kur ikke skal gis, men må vurderes i samråd med lege og kan innebære videre utredning.

Andre blodprøver (skal ikke forsinke behandling)

Thyroidea status (TSH/fT4). Så lenge FT4 er normalt er det i utgangspunktet ikke nødvendig med tiltak på bakgrunn av TSH.

Binyrebarkstatus: Kortisol kan tas før første kur, men ikke før hver kur om det ikke er spesiell grunn (kortisol tas på morgen).

Forslag til blodprøver som anbefales tatt på klinisk indikasjon:

Prolaktin, troponin/proBNP, amylase

Urologi 085a

Høy emetogenisitet dag 1 og 2, lav emetogenisitet for dag 8.

• Netupitant/ Palonosetron 300 mg/0,5 mg x 1 dag 1
• Deksametason 12 mg x 1 dag 1
• Deksametason 8 mg x 1 dag 2-4
• Ved refraktær kvalme/gjennombruddskvalme: Vurder olanzapin 5-10 mg.

• Netupitant/Palonosetron 300 mg/0,5 mg x 1 dag 1 og 8
• Deksametason 12 mg dag 1 og 8
• Deksametason 8 mg dag 2-3 og dag 9-10

• Ved refraktær kvalme/gjennombruddskvalme: Vurder olanzapin 5-10 mg.

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

I utgangspunktet ingen bortsett fra antiemetika.
Etter tidligere infusjonsrelatert reaksjon på nivolumab grad 1-2: Antihistamin (cetirizin 10 mg po eller deksklorfeniramin 5 mg iv) og/eller paracetamol 500-1000 mg po 30-60 min før neste dose.

• Nivolumab skal gis først, deretter gemcitabin og til slutt cisplatin
• Det benyttes infusjonssett med 0,2 µm filter
• Kortikosteroider:
  • Behandling med nivolumab fortrinnsvis uten kortikosteroider, men kortikosteroider tilsvarende prednisolon 10 mg/dag ved oppstart behandling er tillatt
• Anafylaksiberedskap tilgjengelig

• Prehydrering før cisplatin: 1000 ml NaCl 9 mg/ml over 2 timer.
• Posthydrering etter cisplatin: 1000 ml NaCl 9 mg/ml tilsatt 10 mmol KCl og 5 mmol MgSO4 over 2 timer.

• Diurese
  • Pasienten later vannet og vekt måles før start av hydrering og etter avsluttet behandling.
  • Pasienten må late vannet på nytt før start av cisplatin.
  • Diuretika ved endring av vekt sammenlignet med vekt før kurstart:
    
    • Ved vektøkning < 1.5 kg: ingen diuretika.
    • Vektøkning 1.5-3.0 kg: Pasienten får 1 tablett furosemid 40 mg som tas når pasienten kommer hjem/på pasienthotellet.
    • Vektøkning > 3.0 kg: furosemid 10-20 mg iv, evt furosemid 40 mg po.

• Cisplatin er nyretoksisk. Unngå potensielt nyretoksiske medikamenter (aminoglykosider) i inntil 3 måned etter kjemoterapien.
• Når kuren gis poliklinisk bør pasienten drikke rikelig i dagene etter cisplatin, >1500ml/dag. Om anuri hjemme må pasienten innlegges.

Ved hematologisk toksisitet:

Ved nedsatt nyrefunksjon:

Ved kraftig mucositt (grad 3 eller 4), reduser gemcitabin-dosen med 25 %

Cisplatin er vevsirriterende, og kan gi hudflassing eller inflammasjon.

Gemcitabin er ikke vevsirriterende. Ingen motgifter tilgjengelige.

Cytostatika - tiltak ved ekstravasasjon

Cisplatin utskilles i urinen, 10-40 % i løpet av første 24 timer, 27-43 % i løpet av 5 dager.

Gemcitabin metaboliseres i flere vev, utskilles så som inaktive metabolitter i urinen.

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Cisplatin: Svært emetogent, gir også forsinket kvalme.Nefrotoksisitet, unngå andre nefrotoksiske medikamenter under behandling med cisplatin og den første tiden etterpå. Ototoksisitet og eventuelt andre typer nevrotoksisitet (perifer nevropati). Lite benmargstoksisk alene, men i kombinasjon med andre cytostatika øker benmargstoksisiteten. Nedsatt fertilitet, kan være forbigående. Hårtap.

Gemcitabin: Benmargsdepresjon, økt infeksjonsrisiko. Forstoppelse, diaré. Leverskade.
Influensalignende symptomer, muskelsmerter, ufarlig feberreaksjon under og få timer etter kuren kan oppstå

Allergiske hudreaksjoner kan forekomme, mukositt, muskelsmerter. Hårtap.

Nivolumab: Infusjonsrelaterte: Frostanfall, feber, influensalignende symptomer, smerte, stivhet, hoste, kvalme, brekninger. Ved infusjonsrelaterte bivirkninger må infusjonen stoppes. Pasienten overvåkes til symptomene opphører.

Bivirkninger kan være av immunologisk karakter og skal følges opp / behandles raskt for om mulig å unngå utvikling til alvorlige hendelser. Bivirkningene inkluderer pneumonitt, kolitt, hepatitt, hypofysitt, hypo- / hypertyreose. Immunrelaterte bivirkninger er hyppigere ved kombinasjonen ipilimumab / nivolumab enn ved enkeltstoffene

Immunterapi-bivirkninger - akuttmedisinsk prosedyre - 3. Fremgangsmåte

Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR) ved medikamentell kreftbehandling

Søknadsskjema for parykk og hodeplagg