Ped lymfom 057: B-NHL IKKE STUDIE A4-R1 Mtx/eto/ifos/it trippel  ped_lymfom_057.pdf

Ped lymfom 058: B-NHL IKKE STUDIE A4-R2 Mtx/vink/eto/ifo/it trippel  ped_lymfom_058.pdf

Primærbehandling av maturt B-celle-non-Hodgkin lymfom/leukemi. Kurene baserer seg på B-NHL-2013-protokollen, men skal brukes til pasienter som ikke er inkludert i studien.

Doseringstabell for intratekal trippelinjeksjon:

Ny kur starter tidligst etter 16 dager

*) Forordnes i pasientkurve/MetaVision

**) Merk at vinkristin er del av A4-kuren bare for pasienter i behandlingsgruppe R2, ikke i R1.

• Hematologisk status, elektrolytter, transaminaser, bilirubin og kreatinin før hver kur.
• Kriterier for kurstart: Ingen spesifikke krav til blodverdier ved første kur.
  
• Kriterier før start av andre kur: Nøytrofile granulocytter ≥ 0,5, trombocytter ≥ 50 (stigende)
  
• Kreatinin skal være innenfor aldersavhengig normalområde, transaminasene < 5 ganger øvre normalverdi og bilirubin < 3 ganger øvre normalverdi.
• Ev. infeksjon må være under kontroll.

Middels til sterk emetogenisitet. Husk antiemetisk behandling før it trippel

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

• Ulcusprofylakse: Fortrinnsvis H2-reseptorantagonist (famotidin/ranitidin). Unngå protopumpehemmere ved høydose/intermediær dose mtx – kan forsinke utskillelsen
• Pneumocystisprofylakse: Trimetoprim/sulfa i dosering 5/25 mg/kg daglig 2 påfølgende dager pr. uke gjennom hele behandlingen. Alternativ ved allergi: Dapson eller inhalasjoner med pentamidin

Etoposid:

• OBS! In-line filter skal ikke brukes ved intravenøs administrasjon av etoposid da det er observert økt risiko for infusjonsrelaterte overfølsomhetsreaksjoner ved bruk av filter
• Anafylaksiberedskap ved etoposid: Adrenalin 1 mg/ml (0,1 mg/10 kg, maks 0,5 mg) im og hydrokortison (SoluCortef®), oftest 50-100 mg iv, samt deksklorfeniramin, se eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)

Intratekal behandling:

• Ved intratekal injeksjon: trombocytter ≥ 50 x 10⁹/L, gi ev. trombocyttransfusjon.
• Ta prøve til telling av hvite og røde, og eventuelt protein og cytospin ved hver spinalpunksjon.
• Pasienten bør ligge med hodet lavt i minst 30 minutter etter spinalpunksjonen.

Hydrering/ væskebalanse:

• Hydrering:
  • Prehydrering: Glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 40 mmol, KCl 20 mmol og NaHCO₃ 50 mmol pr. 1000 ml. Startes 2-24 timer før mtx-infusjonen, gjerne kvelden før (150 ml/m²/time ved 2-6 timer, 125 ml/m²/time ved > 6 timer)
  • Parallellhydrering/posthydrering: 3000 ml/m²/døgn (se nedenfor). Glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 40 mmol, KCl 20 mmol og NaHCO₃ 50 mmol/1000 ml hydreringsvæske.
  • Hydrering etter dag 3: Fortsett med 3000 ml/m²/døgn, men bikarbonattilsetningen kan fjernes når S-mtx < 0,20. Bikarbonat må erstattes med NaCl, slik at det blir minimum 70 mmol NaCl/1000 ml hydreringsvæske. Hydreringen avsluttes før start av siste etoposidinfusjon.

• Urin-pH skal være ≥ 7,0 før start av mtx. Urin-pH skal måles hver 6. time og holdes ≥ 7,0 til 48 timer etter avsluttet mtx. Ved urin-pH < 7: Gi NaHCO₃ 1 mmol/kg som infusjon på 30 min.

• Væskeregnskap/vekt følges optimalt hver 12. time. Gi furosemid 0,5-1 mg/kg ved kliniske tegn på væskeretensjon.

• Mål S-mtx på time 4, 24, (36), 42, 48 og 54 etter start av mtx-infusjonen, elektrolytter og S-kreatinin minst daglig de første 3 dagene. For justering av hydrering og kasliumfolinatdosering etter S-mtx, se nedenfor **)
• Ifosfamid kan gi elektrolyttforstyrrelser. Følg derfor elektrolytter en gang daglig (oftere ved behov).

Se for øvrig protokoll side 114.

3000 ml/m²/døgn = ___________ml/døgn = ____________ml/time Dosert av (lege):___________

4500 ml/m²/døgn = ___________ml/døgn = ____________ml/time Dosert av (lege):___________

Forventet utvikling av S-mtx og tilhørende dosering av kalsiumfolinat (LCV):

• Hvis S-mtx time 24 er > 2,0 eller S-kreatinin har steget med ≥ 50 % fra utgangsverdien: Mål S-mtx også på time 36
• Hvis S-mtx på time 36 ≥ 3,0: Øk hydreringen til 4500 ml/m²/døgn (187,5 ml/m²/time)
  
  • Gi straks kalsiumfolinat 30 mg/m²
  • Sørg for at S-mtx time 42 analyseres som ø.hjelp!
  • Time 42 gis samme dose som ved time 36
    
    
• Kalsiumfolinat:
  • Time 42 tas ny blodprøve til bestemmelse av S-mtx
  • Første dose kalsiumfolinat, 15 mg /m², gis ved normal utskillelse på time 42. Se utregnet dose nedenfor.
  • Når svaret på S-mtx time 42 foreligger, skal det gis en tilleggsdose kalsiumfolinat så snart som mulig dersom S-Mtx er ≥ 1, se tabell og dose nedenfor. Suppler da dosen gitt time 42 med manglende mengde.

• Første dose kalsiumfolinat: 15 mg/m² = ____________ mg Dosert av:______________

• Eventuell tilleggsdose time 44: __________ mg/m² =___________ mg Dosert av:______________

• Deretter gis kalsiumfolinat hver 6. time, hele tiden dosert etter den siste tilgjengelige verdien for S-mtx, se tabell nedenfor. Kalsiumfolinat skal minimum gis til og med time 54.
• Hvis S-mtx på time 54 er ≥ 0,20, fortsett å måle S-mtx og gi samtidig kalsiumfolinat til S-mtx < 0,20
• Ved sterkt forsinket mtx-utskillelse kan behandling med glucarpidase (Voraxaze®) vurderes (protokoll s. 115)

• NB! Kalsiumfolinatdoser > 20 mg/kg må gis som infusjon over 1 time pga. det høye kalsiuminnholdet

Vanligvis ingen, se protokoll s. 73

Vinkristin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Oppvarming
Ifosfamid er vevsirriterende, men ikke vevstoksisk.
Metotreksat, cytarabin og etoposid er ikke vevsirriterende.

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Aksidentell intratekal injeksjon av vinkaalkaloider:

Injeksjon av vinkristin intratekalt er letalt. For å unngå muligheten for dette skal vinkristin gis som intravenøs infusjon og aldri befinne seg på rom der det settes intratekale injeksjoner.

Aksidentell overdose av metotreksat intratekalt:

Siden både MTX og cytarabin leveres i ulike konsentrasjoner, er det mulig å gi f. eks. 10-dobbel dose. I så fall kan en ampulle carboxypeptidase (glucarpidase/Voraxaze) settes intratekalt.

Metotreksat: Renal utskillelse. Vinkristin vesentlig via faeces.
Ifosfamid: Vesentlig renal. Obs. hemorrhagisk cystitt forårsaket av toksiske metabolitter
Cytarabin: Vesentlig renal utskillelse som deaminert produkt
Etoposid: Dels renalt, dels fekalt

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Metotreksat: Nefrotoksistet. Mukositt. Lite benmargshemmende.

Cytarabin er benmargshemmende. Kan gi feber, konjunktival irritasjon og evt. irritasjon av andre slimhinner, spesielt ved høyere doser.
Etoposid er benmargshemmende. Risiko for anafylaktiske/anafylaktoide infusjonsreaksjoner.

Vinkristin: Obstipasjon, magesmerter. Perifer nevropati. Ikke benmargstoksisk.

Deksametason: Immunhemming, blodsukkerforstyrrelser, humørsvingninger.

Ifosfamid er benmargshemmende. Kan gi hemorrhagisk cystitt, motvirkes ved god hydrering og mesna.

Ved CNS-toksisitet av ifosfamid (kognitive forandringer [synsforstyrrelser, desorientering, amnesi, somnolens, hallusinasjoner, mareritt, frykt], ukoordinerte bevegelser, kramper, koma). Tilkall lege! ATC V03AB17 METYLTIONINKLORID (Metyltioninklorid) (legemidlertilbarn.no)

1. Avbryt ifosfamidinfusjonen
2. Gi antidot: Metyltioniniumklorid (metylenblått) 1 mg/kg (maks-dose 50 mg) løst i 50 ml glukose 50 mg/ml. Skal ikke løses i NaCl pga. fare for utfellinger. Gis som langsom iv infusjon (30 minutter) hver 4. time til situasjonen er under kontroll.
3. Ved senere kurer: Gi metyltioniniumklorid profylaktisk 2 mg/kg hver 8. time
4. Kramper: Seponer ifosfamid

Cytarabin
Metotreksat  
Prednisolon

Ifosfamid

Etoposid  

Vinkristin