Akutt lymfoblastisk leukemi hos voksne i alderen 56-65 år, klassifisert som HR, og som behandles etter aldersjustert NOPHO ALL 2008-protokoll.

I aldersgruppen 56-65 år er antall doser syklofosfamid og etoposid redusert fra 5 til 4. 

CPM: syklofosfamid

VP-16: etoposid

*) Ved CNS-affeksjon skal it mtx erstattes av it trippel, se tabell nedenfor. I så fall må  it mtx utelates fra kuren og it trippel bestilles separat (blod 225).

**) Mesna doseres i MetaVision. Mesna kan gis po eller iv. Når det gis po, avrundes dosen til nærmeste halve tablett (tablettstørrelse: 400 hhv. 600 mg).  Iv dose avrundes til nærmeste 50 mg.
Det kan være praktisk å gi første mesnadose iv rett før syklofosfamid, deretter gis tabletter 2 og 6 timer etter start av syklo. Merk at po dose er det dobbelte av iv dose.

***) A2G-protokollen sier iv infusjon på en time. Etter et asparaginasefritt intervall, skal infusjonstiden forlenges til 2-3 timer, og det skal også gis premedikasjon, se nedenfor. Eventuelt kan infusjonstiden trappes ytterligere opp om ønskelig. Se «Supportive care recommendations» for A2G-protokollen datert 30.10.2021.

eHåndbok - Behandling med PEG-asparaginase (ous-hf.no)

Dosering av it trippel:

Vi er blitt enige om å benytte doseringen i A2G-protokollen til alle ALL-pasienter som får it trippel. 

Medikamentene blandes i samme sprøyte.

Kurintervall: 21 dager

Trombocytter ≥ 80 x 10⁹/L, nøytrofile granulocytter ≥ 0,5 x 10⁹/L (stigende), men ikke før 3 uker etter start av foregående blokk. Hvis pasienten ikke er i remisjon, startes blokken uavhengig av blodverdier hvis pasientens tilstand tillater det.

Forberedelse til kur:

Det skal tas benmargskontroll ved starten av hver blokk til MRD er negativ.

Ingen rutinemessig

Før pegaspargase hvis det har gått mer enn 2 uker siden forrige dose:

• Hydrokortison (Solu-Cortef®) 100 mg iv 30 min. før infusjonen
• Antihistamin (cetirizin 10 mg po) 30 min. før infusjonen

Moderat til sterk emetogenisitet.

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

• Mesna er ikke påkrevd iht. protokollen.
•  G-CSF (filgrastim) startes på dag 7. Dose: 5 µg/kg sc daglig til nøytrofile > 10 x 10⁹/L én gang, eller > 3 x 10⁹/L i 3 dager, eller pasienten oppfyller kurkrav for neste kur (seponeres minst 24 timer før start av neste kur).
• Sopprofylakse (posakonazol enterotabletter 300 mg x 2 første dag f.o.m. aplasi, deretter 300 mg x 1 til nøytrofile ≥ 0,5 x 10⁹/L). Seponeres 5-7 dager før vinkristin pga interaksjon og økt risiko for nevrotoksisitet, og gjenopptas tidligst 5-7 dager etter vinkristin. Vurder alternativ sopprofylakse ved tidlig og/eller langvarig aplasi pga denne interaksjonen.
• Herpesprofylakse (valaciklovir 500 mg x 2)
• Pneumocystisprofylakse (trimetoprim/sulfa) kan fortsette under kur. Ev. dapson kan fortsette under kur.
• Furosemid 20-40 mg ved vektøkning > 2 kg

• Hydrering: 1 L Ringer-acetat per døgn. 1 L ekstra Ringer-acetat hvis dårlig peroralt inntak.
• Etter intratekal injeksjon: Pasienten må ligge med hodet lavt i minst 1 time for å bedre fordelingen av medikamentene, deretter flatt i 1 time. Ta prøve til celletelling, ved hver spinalpunksjon (sp-celler rekvireres i DIPS)! Spinalpunksjon for diagnostikk og intratekal administrering av cytostatika
• OBS! In-line filter skal ikke brukes ved intravenøs administrasjon av etoposid da det er observert økt risiko for infusjonsrelaterte overfølsomhetsreaksjoner ved bruk av filter.
• Anafylaksiberedskap ved pegaspargase: Adrenalin 1mg/ml 0,3-0,5 ml im (alternativt adrenalinpenn f.eks. EpiPen/Emerade 300-500 mikrogram) og hydrokortison (Solu-Cortef^®) 100 mg iv.
  Pasienten må observeres i avdelingen i minimum 2 timer etter asparaginase-infusjonen.
• Ved allergisk reaksjon/"silent inactivation" på PEG-asparaginase må PEG-asparaginase senere erstattes med Erwinia-asparaginase, se protokoll.
• Asparaginase er assosiert med pankreatitt, og etter alvorlig pankreatitt hender det at all videre behandling med asparaginase må seponeres. Kriterier er angitt i protokoll.
• Husk prøve til terapeutisk monitorering (TDM) av asparaginase  
  • NB! Det er ekstra viktig at det tas prøve til TDM etter doser gitt med premedikasjon

• Behandling med PEG-asparaginase

Syklofosfamid og etoposid gis i 5 dager for pasienter < 56 år (blod 234/019a) og i 4 dager hos pasienter mellom 56 og 65 år (blod 019 b).
Intratekal mtx/ev. trippel og pegaspargase utelates i første kur, blokk A1, hvis gitt dag 29/30 i induksjon.

For pasienter < 46 år som hadde M2/3 ved start av blokk A1, skal benmarg kontrolleres dag 15, og blokk B1 startes hvis det fortsatt er > 5 % blaster i benmargen.

For pasienter ≥ 46 år skal det ikke tas benmarg rutinemessig dag 15 for å evaluere respons. Pasientens alder og generelle tilstand må vurderes, og tilstrekkelig tid til regenerasjon må tillates før oppstart av neste HR-blokk. Hvis post-A1 MRD er < 0,1 % gis kun 7 HR-blokker (A1-B1-C1-A2-B2-A3-B3).

Ellers benmargskontroll med MRD (flowcytometri IMMI og mol.pat DNR) ved starten av hver blokk til negativ MRD (MRD bør imidlertid vurderes fulgt videre før påfølgende blokker dersom MRD detekteres < 1 x 10^-3).

Etoposid og syklofosfamid er vevsirriterende, men ikke vevstoksiske. Pegaspargase er ikke vevsirritrerende eller vevstoksisk.

Cytostatika - tiltak ved ekstravasasjon

Syklofosfamid: vesentlig renal. Obs. hemorrhagisk cystitt forårsaket av toksiske metabolitter
Etoposid: dels i urinen, dels fekalt.
Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Kuren som helhet er svært benmargstoksisk og immunsuppressiv.
Syklofosfamid kan gi hemorrhagisk cystitt, motvirkes ved god hydrering og mesna

Etoposid kan gi anafylaktiske reaksjoner

Pegaspargase: allergiske reaksjoner, pankreatitt (se ovenfor), blodsukkerøkning og økt tromboserisiko.

Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR) ved medikamentell kreftbehandling

Søknadsskjema for parykk og hodeplagg

Protokollspesifikk