Akutt lymfoblastisk leukemi hos voksne som behandles etter HR-armen i aldersjustert NOPHO 2008-protokoll

*) Intratekal mtx på dag 1 er lagt inn i kurdefinisjonen. Dersom det er indikasjon for it trippel, må it mtx utelates fra kuren og trippel bestilles separat (blod 225). 

**) A2G-protokollen sier iv infusjon på en time. Etter et asparaginasefritt intervall, skal infusjonstiden forlenges til 2-3 timer, og det skal også gis premedikasjon, se nedenfor. Eventuelt kan infusjonstiden trappes ytterligere opp om ønskelig. Se «Supportive care recommendations» for A2G-protokollen datert 30.10.2021.

eHåndbok - Behandling med PEG-asparaginase (ous-hf.no)

Dosering av intratekal trippelinjeksjon for voksne (bestilles separat, blod 225): 

Vi er blitt enige om å benytte doseringen i A2G-protokollen til alle ALL-pasienter som får it trippel. 

Medikamentene blandes i samme sprøyte.

Kurintervall: 21 dager

Kurkriterier: Trombocytter ≥ 80 x 10⁹/L, nøytrofile granulocytter ≥ 0,5 x 10⁹/L (stigende), men ikke før 3 uker etter start av foregående blokk.

Hvis pasienten ikke er i remisjon, startes blokken uavhengig av blodverdier hvis pasientens tilstand tillater det.

• Blodprøve til terapeutisk monitorering (TDM) av asparaginase: Se protokoll.
  • NB! Det er ekstra viktig at det tas prøve til TDM etter doser gitt med premedikasjon
• Transaminaser og amylase/lipase på indikasjon
• Blodsukkerkontroll

Andre blodprøver tas på indikasjon

• Benmargskontroll med MRD (flowcytometri IMMI og mol.pat DNR) ved starten av hver blokk til negativ MRD.
• Kardiologisk vurdering på indikasjon. Idarubicin er relativt kontraindisert ved arytmier eller hjertesvikt

Ingen rutinemessig

Før pegaspargase hvis det har gått mer enn 2 uker siden forrige dose:

• Hydrokortison (Solu-Cortef®) 100 mg iv 30 min. før infusjonen
• Antihistamin (cetirizin 10 mg po) 30 min. før infusjonen

Moderat til sterk emetogenisitet.

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

• Deksametasonøyedråper 2 dr. i hvert øye x 4 dag 2-7/8
• G-CSF (filgrastim) startes på dag 8. Dose: 5 µg/kg sc daglig til nøytrofile > 10 x 10⁹/L én gang, eller > 3 i 3 dager, eller pasienten oppfyller kurkrav for neste kur (seponeres minst 24 timer før start av neste kur).
• Sopprofylakse (posakonazol enterotabletter 300 mg x 2 første dag f.o.m. aplasi, deretter 300 mg x 1 til nøytrofile ≥0,5 x 10⁹/L). Seponeres 5-7 dager før vinkristin pga interaksjon og økt risiko for nevrotoksisitet, og gjenopptas tidligst 5-7 dager etter vinkristin. Vurder alternativ sopprofylakse ved tidlig og/eller langvarig aplasi pga denne interaksjonen.
• Herpesprofylakse (valaciklovir 500 mg x 2)
• Pneumocystisprofylakse (trimetoprim/sulfa) kan fortsette under kur. Ev. dapson kan fortsette under kur.
• Furosemid 20-40 mg ved vektøkning > 2 kg

• Hydrering: minst 2000 mL/døgn. Daglig vekt.
• Cytarabin: Infusjonen starter 4 timer etter avsluttet fludarabininfusjon.
  Infusjonen må avbrytes ved tegn til cerebellar toksisitet (svimmelhet, ustøhet, talevansker, nystagmus)
• Idarubicin: Gis rett etter cytarabin. Antracykliner er kontraindisert ved hjertesvikt.
• Etter intratekal trippel-injeksjon: Pasienten må ligge med hodet lavt i minst 30 minutter for å bedre fordelingen av medikamentene. Ta prøve til celletelling ved hver spinalpunksjon (sp-celler rekvireres i DIPS)! Spinalpunksjon for diagnostikk og intratekal administrering av cytostatika
• Anafylaksiberedskap ved pegaspargase: Adrenalin 1mg/mL 0,3-0,5 mL im. (alternativt adrenalinpenn f.eks. EpiPen/Emerade 300-500 mikrogram) og hydrokortison (Solu-Cortef^®) 100 mg iv. Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR) ved medikamentell kreftbehandling
  Pasienten må observeres i avdelingen i minimum 2 timer etter asparaginase-infusjonen.
  Ved allergisk reaksjon på pegaspargase må pegaspargase senere erstattes med Erwinia-asparaginase, se protokoll.
• Asparaginase er assosiert med pankreatitt, og etter alvorlig pankreatitt hender det at all videre behandling med asparaginase må seponeres. Kriterier er angitt i protokoll.
• Bestrålte blodprodukter etter behandling med fludarabin.

eHåndbok - Behandling med PEG-asparaginase (ous-hf.no)

• Fludarabin: Gis i 5 dager til pasienter < 46 år (tidligere blod 021a, i cytodose er denne slått sammen med A2G-kuren blod 236), i 4 dager til pasienter 46-55 år (blod 021b) og i 3 dager til pasienter 56-65 år (blod 021c) (kuren brukes som hovedregel ikke i denne aldersgruppen).
• Vurder dosereduksjon ved redusert nyrefunksjon.
• Cytarabin: Gis i 5 dager til pasienter < 46 år (tidligere blod 021a, i cytodose er denne slått sammen med A2G-kuren blod 236), i 4 dager til pasienter 46-55 år(blod 021b) og i 3 dager til pasienter 56-65 år(blod 021c) (kuren brukes som hovedregel ikke i denne aldersgruppen).
• Vurder dosereduksjon av cytarabin ved bilirubin > 25 µmol/L.

Hvis post-A1 MRD er <0,1 % gis kun 7 HR-blokker (A1-B1-C1-A2-B2-A3-B3).

Ellers benmargskontroll med MRD (flowcytometri IMMI og mol.pat DNR) ved starten av hver blokk til negativ MRD (MRD bør imidlertid vurderes fulgt videre før påfølgende blokker dersom MRD detekteres < 1 x 10^-3).

Idarubicin: Metaboliseres i leveren til aktiv metabolitt, idarubicinol. Utskilles både renalt og via galle. Terminal halveringstid for aktive metabolitter er 15-40 timer.
Cytarabin: renal utskillelse, halveringstid 1-3 timer.
Fludarabin: renal utskillelse, halveringstid 10-20 timer

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Idarubicin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Avkjøling. Vurder deksrazoksan (Savene) (kur felles 001), ev. kirurgi
Cytarabin, fludarabin og pegaspargase er ikke vevsirriterende.

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Kuren er svært benmargshemmende og immunhemmende, og langvarig aplasi må forventes

Fludarabin: hemolytisk anemi, immunsuppresjon, stomatitt og andre gastrointestinale bivirkninger. Nevrotoksisitet.

Cytarabin: Feber, konjunktival irritasjon og evt. irritasjon av andre slimhinner. Utslett, mukositt. Gastrointestinale bivirkninger. Nevrotoksisitet, spesielt cerebellar toksisitet.

Idarubicin er meget vevstoksisk. Unngå ekstravasering. Urinen blir rødfarget. Kardiotoksisk.

Alopesi.

Søknadsskjema for parykk og hodeplagg

Protokollspesifikk